La escena es frecuente. Un niño de 12 años amanece con malestar abdominal y sus papás le dicen que no tiene nada, pero además le suministran Atroverán para enviarlo al colegio. Allá sigue mostrando malestar y quejándose de dolor de barriga, por lo tanto la maestra le levanta la pierna derecha para buscar el dolor como síntoma de las apendicitis retrocecales, pero apenas el 20 por ciento de las apéndices molestan a la persona cuando están detrás del intestino grueso –detrás del ciego- por delante del músculo zoa, que es cuando le da dolor al levantar la pierna. La maestra hace esa maniobra que no tiene nada que ver con las apendicitis agudas y le da un laxante, el cual está muy mal indicado, en vez de llamar a su pediatra y de hacerlo, demoran buscando al cirujano y ello retrasa horas el diagnóstico.
Por lo general, al anochecer ya el dolor es más específico, más hacia la parte baja derecha del abdomen y es cuando acuden a la emergencia del hospital para ser atendidos por el cirujano de guardia. O si el pediatra no tiene la sospecha, le repiten la dosis de Atroverán al niño, le suministran un antiespasmódico hasta que llega el día siguiente cuando es evidente que tiene una apendicitis más avanzada con peligro de perforación.
Si hay una patología abdominal que se ha beneficiado en su diagnóstico precoz y tratamiento con las nuevas tecnologías es el de la apendicitis aguda, por lo cual hoy en día es absurdo que sigan presentándose casos graves de apendicitis aguda por culpa de los mismos pacientes o familiares, o de algunos médicos que no piensan o saben hacer adecuadamente su diagnóstico.
Es la patología más frecuente de abdomen agudo, lo que implica cirugía abdominal de emergencia. Los síntomas pueden ser ambiguos, sólo el 50 por ciento de las personas que presentan apendicitis aguda tienen una clínica típica y ya explicaremos las causas. Lo que sí es importante es su síntoma principal como es el dolor del lado inferior derecho del abdomen, que comienza en la parte alta del abdomen o alrededor del ombligo
“Este dolor, el periublilical, es profundo, difuso, acompañado de nauseas, pero por condiciones de la embriología (origen embrionario) eso se llama dolor diferido (duele en un sitio distinto a la localización anatómica del órgano) y es producido por la distensión, edema de la apéndice, localizada en la parte baja derecha del abdomen, generalmente, pero duele allí al principio”, describe el cirujano general Gustavo Baquero, del Centro Médico Docente La Trinidad.
No es fácil de diagnosticar o determinar en esta etapa el dolor como de apendicitis aguda porque puede confundirse con otras patologías, cuales serían indigestión, diarrea, pancreatitis o hasta infartos al miocardio que son los posibles diagnósticos dentro de la primera etapa del dolor, pero horas después se localiza -en la mayoría de los casos- en la parte baja derecha del abdomen y se hace más localizado, más determinado, más definido y fuerte porque aumenta, progresivamente, en horas su intensidad.
Confusiones que demoran
El 40 por ciento de las personas no tienen localizado el apéndice en el lado derecho inferior del abdomen porque buena parte del género humano lo tiene detrás del intestino grueso, del ciego, denominándosele retrocecal. Algunas personas lo tienen hacia la vejiga, en la pelvis, y se puede confundir con enfermedades ginecológicas. Otras personas lo tienen detrás de los intestinos hacia el ombligo y se puede confundir con otras patologías.
Ello hace que el análisis del dolor desde el punto de vista clínico por medio de la historia clínica haga una confusión en el diagnóstico de apendicitis aguda y por eso ocurren malos diagnósticos, dejándola avanzar a estados que pueden ser graves. La apendicitis aguda tratada precozmente no tiene ningún peligro, pero si los médicos que evalúan al paciente primariamente con una apendicitis aguda se confunden y no atienden los síntomas adecuadamente, el problema puede avanzar hasta perforarse y generar una peritonitis difusa, que es cuando hay gravedad y el paciente hasta puede fallecer por esa condición, hecho que no debe suceder si cualquier médico está enterado mínimamente de las posibilidades que pueda tener el paciente con apendicitis aguda.
En los ancianos, niños pequeños, obesos y pacientes de alto riesgo el diagnóstico de apendicitis aguda es más difícil porque los síntomas también se pueden esconder, dan menos síntomas en los obesos –por ejemplo- y el cirujano no es el culpable de una apendicitis aguda avanzada, sino son otros médicos que no están involucrados en este problema y desconocen estos detalles valiosos, por lo cual el diagnóstico no lo producen adecuadamente. La idea es que todos los médicos sepamos actuar a tiempo.
Cirugía
“Hoy en día a la luz de las tecnologías actuales y los avances en los métodos de imágenes en las emergencias es fácil realizar un ecosonograma del abdomen por una persona entrenada adecuadamente y que sepa buscar una apendicitis aguda”, describe Baquero. Ello da un diagnóstico en el 60 por ciento de los pacientes que tienen una clínica que no sea específica o clara. Si el diagnóstico no se puede hacer por ecosonografía se hace una tomografía axial computarizada abdomino pélvica porque el apéndice puede estar hacia la pelvis y ambos diagnósticos dan un 95 por ciento de sensibilidad para determinar la apendicitis aguda. Si esto todavía no define el diagnóstico y el médico persiste con la sospecha de un dolor abdominal, existe el método laparoscópico, que es la inserción por el ombligo del lente de la cámara de televisión que hace una panorámica de todo el abdomen.
En caso de estar inflamado el apéndice, es posible hacer la apendicetomía por laparoscopia, que a su vez es el método de elección para hacer cualquier procedimiento de el apéndice porque da mucho menos dolor postoperatorio, el paciente se recupera más rápido para retomar sus actividades habituales y se hace un lavado abdominal mucho más preciso.
Muchas veces se opera a un paciente de 15 o 16 años por apendicitis aguda, al día siguiente está sintomático y los padres se quejan porque no tiene ninguna molestia y gastaron un dinero en una cirugía que esperaban fuese más dramática!!! La laparoscopia resulta algo más costosa.
Una de las recomendaciones es que ante la sospecha de un dolor abdominal siempre debe haber un cirujano que atienda al paciente para el diagnóstico preciso de cualquier patología en un abdomen agudo, en concreto de la apendicitis. Bien atendido, un paciente operado precozmente, su hospitalización puede ser de 8 a 12 horas. Apéndice precoz puede ser ambulatoria porque es un procedimiento sencillo y permite irse a su casa rápido. “La apendicectomía por laparoscopia se considera un procedimiento laparoscópico avanzado, necesita anestesia general con un paciente muy bien dormido y con el abdomen muy relajado para hacer el procedimiento fácilmente”, asegura Baquero.
Es usual que cuando hay perforaciones y casos avanzados de apendicitis aguda hay médicos involucrados o personas no conocedoras que han manejado el caso sin conocimiento. El procedimiento laparoscópico implica mucho menos traumas a los tejidos, el apéndice se visualiza muy fácilmente, inclusive en apendicitis avanzada es un procedimiento muchísimo menos traumático con una recuperación estupenda. Hay una controversia con apendicitis aguda avanzada por laparoscopia, sin embargo hoy existen recursos tecnológicos para hacer cualquier tipo de apendicectomía por laparoscopia beneficiando al paciente porque se recupera mucho más rápido y se lava mucho mejor el abdomen debido a las mínimas incisiones. “Inclusive se está empezando a trabajar por una sola incisión en el ombligo, por “single port” o por vías naturales, que aún no están muy desarrolladas, por la cúpula vaginal o por el estómago, que es más complicada la apendicectomía, pero ya hemos hecho apendicectomías con una sola incisión en el ombligo con el método de instrumentos especiales””, recuerda el cirujano.
