Del 17 al 19 de noviembre, en Pampatar, tendrá lugar el VI Congreso Venezolano del Dolor, cuyo tema central es el Dolor Agudo y será en homenaje al profesor Horacio Vanegas F., miembro fundador de la Asociación Venezolana para el Estudio del Dolor.
El dolor es lo que uno siente cuando algo le está haciendo daño. Esa sería la definición más elemental y breve que podríamos dar. Sin embargo existen definiciones algo más elaboradas que indican que el dolor es una sensación desagradable, primero que nada y que, de alguna manera, nos avisa que hay algún problema en el cuerpo, bien sea porque nos está afectando un estímulo nocivo o porque un órgano está acusando cierto proceso patológico y está generando una señal de alerta en consecuencia.
El dolor nos advierte que existe ese problema y nos lleva a buscar de forma incluso inconsciente soluciones al mismo. Desde ese punto de vista el dolor es un sistema de alarma que tiene el cuerpo, que por consiguiente tiene un sentido biológico. El problema es que muchas veces con la expresión plena de la patología el sistema de alarma deja de funcionar correctamente y el dolor puede producirse aún en ausencia de estimulación nociva. “Hay personas que padecen de patologías muy particulares en las cuales colocarse ropa genera dolor, llevar unos lentes puestos produce dolor, cualquier roce con la piel de esa persona le puede provocar dolor”, dice el doctor Víctor Tortorici, investigador asociado titular, jefe de Laboratorio del Sistema Nervioso, Centro de Medicina Experimental del IVIC. Bajo esas condiciones esa alarma natural ya no tiene sentido, así que el dolor deja de ser un síntoma en sí mismo y se convierte en un verdadero problema.
De agudo a crónico
El cuerpo humano posee vías nerviosas específicas que se encargan de responder a la aplicación de estímulos nocivos y de enviar toda esa información desde el punto donde está ocurriendo el daño hasta la corteza cerebral. Esas vías están constituidas al menos por 3 células nerviosas, por 3 neuronas, que se conectan haciendo lo que conocemos con el nombre de sinapsis. De esta forma la información fluye a lo largo de esa vía de transmisión conocida como la vía del dolor. Básicamente, lo que sucede es que el estímulo activa a unos receptores específicos, los receptores del dolor, y se produce como consecuencia un mensaje electroquímico que, a manera de un código secreto, le lleva la información al cerebro para que éste la procese y tengamos conciencia del dolor.
Ocurre que bajo ciertas circunstancias esas neuronas comienzan a actuar de manera autónoma, aún en ausencia de estímulos nocivos o de daños orgánicos. Cuando esto sucede, cada neurona se convierte en una célula rebelde, autónoma, en un marcapasos que dispara erráticamente impulsos eléctricos. Ese mensaje sin sentido es enviado a la corteza cerebral, que termina recargándose de información y, en consecuencia, interpretando la situación como algo muy doloroso. Esos cambios anómalos pueden ser de muchas maneras.
Por ejemplo, al ocurrir una incisión durante un acto quirúrgico se comienzan a liberar una serie de sustancias o mediadores proinflamatorios, que muchas veces representan el contenido interno de las células dañadas por el procedimiento, que se vierte en ese microentorno en el que se encuentran los receptores nociceptivos y entonces se produce la activación anómala de la vía del dolor. Estos cambios pueden ser tan intensos que incluso los genes contenidos en los núcleos de esas neuronas sufren modificaciones, cambian, y ahora cada neurona se convierte en una entidad celular diferente. Una vez que estos cambios genéticos se producen es muy difícil que se puedan revertir, aún cuando se disponga del mejor analgésico del mercado. Ya las neuronas cambiaron y ahora resultará muy difícil poder aliviar el dolor. Es decir, lo que inicio como un proceso agudo ahora se convierte en una situación crónica.
Parte de los objetivos que pretende la realización del VI Congreso Venezolano del Dolor es sembrar entre la audiencia la idea de que es necesario tratar a tiempo el dolor agudo para evitar que se convierta en un proceso crónico. De no hacerlo, algo que puede durar como máximo tres meses, corre el riesgo de convertirse en un síntoma que acompañe al individuo hasta sus últimos días. Cuando esto ocurre, el dolor se convierte en sí mismo en una enfermedad y pierde totalmente su sentido biológico.
El dolor agota no sólo a quien lo padece, sino también al entorno familiar donde ese individuo está insertado, agota incluso al entorno laboral, porque si el individuo a consecuencia del dolor se incapacita deja de realizar sus tareas asignadas y ello, obviamente, tiene un costo social y económico. ¿Cuánto puede durar una persona con dolor? Depende de la persona, porque el dolor de cada quien es diferente al del vecino, incluso el dolor es algo que varía en el mismo individuo a lo largo del día. Eso depende de muchos factores, inclusive de cómo varían los ciclos de producción neurotransmisores y hormonas a lo largo de las 24 horas.
A lo largo del día el cuerpo acumula niveles circulantes de muchas moléculas y cuando estas acumulaciones alcanzan valores umbrales pueden producir la activación excesiva de las neuronas de la vía del dolor. Esto puede ocurrir en condiciones patológicas, superando así los propios sistemas analgésicos naturales que posee el cuerpo (todos hemos escuchado mencionar moléculas como las endorfinas que tienen propiedades analgésicas). Quienes trabajamos en el estudio de los mecanismos de producción del dolor conocemos esta situación con el nombre de sensibilización. Ello significa que las neuronas que componen la vía del dolor, por donde la información llega hasta la corteza cerebral, se van haciendo cada vez más susceptibles y conducen el mensaje con mayor avidez, aún en ausencia de daños reales. Por eso el dolor resultante es mucho más intenso y difícil de controlar. Esto también debe ser tomado en cuenta a la hora de indicar analgésicos como los opioides, o analgésicos más tradicionales que actúan como la aspirina. Una neurona sensibilizada requerirá de atención particular. Incluso, algunos tipos de dolor, como el llamado dolor neuropático, ni siquiera responde a tratamiento con analgésicos convencionales, por lo que resulta necesario emplear otras moléculas que inicialmente fueron diseñadas para otros fines, como los antiepilépticos y los antidepresivos.
El dolor neuropático se produce porque la vía del dolor resulta afectada por una lesión o enfermedad. Esto puede suceder como consecuencia de una herida de bala, una herida punzo-penetrante o como consecuencia de traumas quirúrgicos También se produce dolor neuropático en pacientes oncológicos, porque las quimio- y radioterapias afectan a las neuronas de la vía del dolor.
¿Qué hay de cierto en aquello sobre alguien con dolores oncológicos y le indican morfina, terminan acelerándole la muerte porque ella actúa en el corazón?
Cada paciente debe ser tratado de manera individualizada, es decir que cuando se trata al dolor no se debe calificar, a priori, a la persona como si entra en el protocolo de tratamiento A, B o C. Por ejemplo, debe considerarse si la persona tiene riesgo cardíaco. De ser así, incluso los analgésicos del tipo de la aspirina pudieran estar contraindicados, porque esos analgésicos tienen efectos a nivel cardiovascular. Si los pacientes tienen problemas renales también podrían presentar problemas con la administración de estos fármacos, porque buena parte de ellos se metabolizan y luego se excretan por la orina. Es decir, si no se excretan de manera suficiente, la administración prolongada produciría un efecto de acumulación y de toxicidad. Con la morfina siempre ha habido temor a utilizarla por la vieja consigna de generar dependencia, o por los posibles efectos colaterales que ella pudiera generar (constipación, náuseas, depresión respiratoria, etc.). Este temor se conoce como opiofobia. Todo depende de las dosis y de la manera cómo el paciente maneje su propia biología. En pacientes con cáncer los opioides se convierten en el estándar de oro a la hora del tratamiento, sobre todo cuando la patología alcanza los estados más avanzados. Los opioides incluso contribuyen a generar calidad de vida en el paciente terminal.
Nunca debemos olvidar que el alivio del dolor es un derecho de cada paciente. Es muy diferente aceptar que se padece dolor, a resignarse a que el dolor debe ser la consecuencia natural de estar enfermo. Procurar sembrar conciencia sobre estos aspectos es uno de los objetivos fundamentales de la Asociación Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED).
El Dr. Horacio Vanegas es un investigador consagrado en Venezuela. Es un médico cirujano que se dedicó a la investigación científica. Comenzó investigando fenómenos que tenían que ver con la manera cómo funcionaban las células del sistema visual, particularmente las células de la retina. Alrededor de los años 80’ en su laboratorio en el IVIC, decidió cambiarse de línea y comenzó a investigar sobre el dolor. El Dr. Vanegas es un investigador reconocido a nivel internacional, que ha alcanzado elevadas posiciones administrativas, incluso fue Director del IVIC e integró diversos consejos asesores en instituciones nacionales e internacionales.
En relación a la AVED, hace 17 años un grupo de alrededor de 60 investigadores y profesionales de la medicina, liderizados por el Dr. Vanegas, decidieron unir esfuerzos para crear una asociación venezolana que se dedicara a estudiar las mejores maneras de diagnosticar y tratar al dolor. Así es como surge la AVED. Parte de nuestra celebración de estos 17 años tiene que ver con hacer el honor a quien, precisamente, decidió convocarnos para generar esta aventura.
Blanca García Bocaranda
