Quienes sufren un ictus apenas tienen las horas contadas para alcanzar el tratamiento salvador en una emergencia. Muchos pacientes pierden el chance por ignorar este aspecto determinante en medio de un accidente vascular cerebral o su término actual de mejor descripción, que es “ictus”, definido como el déficit neurológico, fundamentalmente, presentado de manera súbita. Surge acompañado de signos y síntomas que explican la obstrucción o ruptura de una estructura vascular dentro del cerebro.
El cerebro acumula una serie de factores de riesgo para ser víctima de un ictus, los cuales están considerados en 2 grupos definidos como no modificables y otros modificables. Los no modificables son aquellos que no podemos cambiar como es la edad del paciente –a mayor edad el riesgo es mayor- el tener antecedentes de haber padecido uno previo porque no podemos borrar de su historia médica. Si ya el paciente sufrió un ictus previo lo convierte en factor de riesgo para la recurrencia, factores genéticos y, aunque no es una condición heredable, si existe una predisposición familiar a tener accidentes cerebrales vasculares o ictus. Hay otra condición en relación a la raza y en este sentido hay una incidencia mayor en las personas de raza negra.
El sexo es una condición inmodificable porque dependiendo de la edad hay grupos etáreos que tiene mayor frecuencia en mujeres y otro grupo etáreo mayor frecuencia en hombres. “Quiero decir con ello que en las edades tempranas de la vida se tomó como parámetro internacional a persona joven hasta los 45 años para ictus y fundamentalmente, tomado en cuenta porque antes de los 45 años es más frecuente en las mujeres y adicionalmente, en los 45 años estarían cercanas a la edad de la menopausia con lo cual hasta ese momento se toma como ictus en persona joven con unas características y personas diferentes como factores de riesgo”, comenta Juan Carlos Guedes, neurólogo del Centro Médico Docente La Trinidad.
Luego de los 45 años ambos sexos se equiparan teniendo el ictus una discreta predilección por el sexo masculino y luego después de los 70 a 75 años vuelve a incrementar el sexo femenino, esencialmente, porque a esa edad no es que sea más frecuente en mujeres que en hombres sino que hay más abuelas que abuelos puesto que los señores han fallecido en edades más tempranas, básicamente, por enfermedades cardiovasculares que son la primera causa de muerte a nivel mundial. Así quedan más abuelas vivas y la mayor población es femenina para sufrir un ictus. Esto sería entre los factores de riesgo no modificables.
Estrógenos bajos
Sobre el descenso de los niveles de estrógeno se ha discutido muchísimo en cuanto a si éstos protegen o no, si son un factor de riesgo oncológico o no sin llegar a una conclusión definitiva aún, pero el planteamiento real existente es que el descenso estrogénico también predispone al ictus. La terapia de reemplazo hormonal para algunos planteamientos está considerada como beneficiosa y protectora.
Los factores de riesgo pueden modificarse si son condiciones y enfermedades en las cuales es posible intervenir como ocurre, en primer lugar, con la hipertensión arterial, luego la diabetes, la dislipidemia con el colesterol, triglicéridos elevados o lo conocido como síndrome metabólico. A ellas les sumamos la obesidad, el sedentarismo, el hábito tabáquico, el consumo acentuado de alcohol, del cual se ha publicado y aceptado que en cantidades pequeñas tiene un efecto protector, al contrario de su ingesta en cantidades abundantes que si tiene un efecto deteriorante.
Atención al corazón
Las enfermedades cardíacas también son un factor de riesgo, bien porque el corazón como estructura esté enfermo, bien por una cardiopatía o una dilatación de sus cavidades o alteración de su ritmo. Si el corazón presenta una bradicardia o una arritmia, sobre todo la conocida como fibrilación auricular y el paciente no se somete a un tratamiento adecuado se forman trombos dentro de los coágulos dentro del corazón y al romperse se desprenderán los coágulos a la circulación. El trombo se rompe desprendiendo émbolos, los cuales por la circulación llegarán a las arterias del cerebro hasta taparlas y producir el ictus.
Las enfermedades hematológicas igual predisponen a un ictus. Ante una alteración en los sistemas de coagulación o en los parámetros que permiten mantener líquida a la sangre, estamos predispuestos a un ictus. Hay otras condiciones menos frecuentes como el VIH o cualquier otra condición inmunológica que altera a las estructuras vasculares dentro del cerebro o una inflamación de las arterias (arteritis) que pueden causar ictus.
Estas son más o menos las causas más frecuentes -dice Guedes- comprometiéndonos a mantener, sin descanso, la educación a la comunidad sobre la prevención del ictus. Muchas veces preguntamos a los pacientes si tienen alguna enfermedad y aseguran que no, pero “sufro de la tensión”. Ni siquiera lo concientizan como una enfermedad sino que es normal ser hipertenso y en el peor de los casos no se toman el medicamento, pues “como no tengo síntomas y son costosos los tratamientos”. Nos quedaríamos con la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia, obesidad y sedentarismo.
Conoce los signos de alarma
La alteración del lenguaje, ya sea porque súbitamente no puede hablar o porque está hablando enredado o incoherente o sin coordinación en la estructuración gramatical es un síntoma de consulta inmediata. Otro signo es déficit motor, cuando repentinamente se le duerme o pierde la fuerza de la mitad del cuerpo o la pérdida de conciencia o visión, que el paciente presente adicionalmente, en menor frecuencia, convulsiones de manera súbita que antes no existían. Pero, los síntomas resaltantes son la alteración visual, del lenguaje y pérdida de la fuerza muscular. Esto significa una urgencia que obliga al paciente o sus relacionados que lo detecten de llevar al paciente a emergencia. Lo que el paciente presenta es estar como dormido, pero con alteración de la conciencia en el contexto del área cerebral comprometida. La otra situación es que muchas veces el abuelo o la abuela estaba normal antes de retirarse a dormir y se acostaron, pero a la hora de despertar lo encuentran inconsciente y ya tiene los signos de haber acusado un ictus. El problema reside en no saber la hora precisa en que lo sufrió con lo cual se tomó como norma internacional asumir el momento de comienzo la última hora en que lo vieron en buenas condiciones, perdiéndose un tiempo muy valioso para poder hacer alguna intervención.
Destrucción del coágulo
El medicamento conocido como activador del plasminógeno tisular y comúnmente entre los médicos lo conocen como TPA, cuya ventaja es que al utilizarse su finalidad es destruir el coágulo o trombo o émbolo que está tapando a la arteria. Ha sido una revolución en cuanto al cambio o actitud para manejar, enfocar y resolver el problema del paciente bajo indicaciones muy especiales.
“La limitación es que así como es de novedoso y efectivo, lamentablemente, depende del factor tiempo para su aplicación porque el producto posee la principal característica de disolver coágulos y su complicación es que ese efecto se invierte y el ictus se transforme en una hemorragia, con lo cual se diseña la ventana terapéutica conceptuada como el momento que va desde el inicio del ictus hasta que el especialista puede hacer algún procedimiento terapéutico”, aclara Guedes. En el caso del activador de plasminógeno tisular hay una ventana terapéutica que antes estaba en 3 horas y en el presente se prolongó –con bastante riesgo- hasta cuatro horas y media.
Ello consiste en tener al paciente con la clínica y signos sugestivos de un ictus, la evaluación neurológica, la imagen cerebral que reporte la ausencia de una hemorragia intracerebral y los resultados del perfil de laboratorio. Si el paciente aporta todo eso estaríamos hablando de estar ubicado dentro de la ventana terapéutica para ser candidato a recibir el activador de plasminógeno tisular.
El efecto positivo consiste en que el paciente mejora su déficit, si bien lo ideal es el 100% y una recuperación ad integrum, en el caso de no ser así, que sus secuelas sean menores de las que quedarían de no haber utilizado la terapia trombolítica. Hoy el ictus es la enfermedad discapacitante número uno debido a las condiciones que deja en alguien cuyas secuelas abarcan el lenguaje o motora. Si antes el paciente era el cabeza de familia productor de ingresos ahora es la carga mayor del hogar a quien hay que hacerle todo con la consiguiente inversión económica que ello representa. Por suerte, hay algunos centros asistenciales en el país que tienen instaurado el procedimiento para la aplicación y tratamiento del ictus con este medicamento.
MEJORAR EL DETERIORO
Es vital la creación de la Unidad de Ictus que incluye la atención inmediata por parte de la comunidad para que entiendan que más que una emergencia es una urgencia y ahora si podemos hacer algo para mejorar el deterioro que puede dejar en el ser humano.
La urgencia es superior a una emergencia. La urgencia compromete mucho más la vida que una emergencia. Debe haber resolución inmediata. La pauta mundial se basa en las buenas prácticas clínicas y la medicina basada en evidencias como que la mejor evolución se da en el paciente sometido a terapia trombolítica y manejado en una Unidad de Ictus.
Guedes explica que luego de colocar la inyección hay un seguimiento clínico porque en este contexto la neurología es una especialidad eminentemente clínica. Necesitamos una primera imagen para decidir la conducta y a partir de ese momento, una vez instalado el tratamiento y perfundido el paciente el seguimiento es totalmente clínico, un monitoreo constante de sus signos vitales, específicamente de su tensión arterial; vigilancia neurológica estipulada en horarios para determinar su evolución o si se acentuó el déficit o por el contrario -que es la expectativa de todos- si el déficit mejora y sabiendo que una de las complicaciones de este tratamiento es que se transforme en una hemorragia. Es un riesgo que se asume, pero al comparar riesgo beneficio, el riesgo de producir un sangrado pesa menos que el beneficio de destapar unas arterias devolviendo la integridad al paciente.
Cuando se produce al inicio una hemorragia cerebral la conducta es distinta y no estaría ni siquiera planteada la terapia trombolítica. Cualquier cosa en medicina que lleva el término lisis es destrucción. Terapia trombolítica significa la destrucción del trombo. Lisar el trombo es disolverlo.
En medicina hay un término, por ejemplo, para un paciente que se tomó 40 pastillas de x medicamento con la intención de morir y eso se llama intento de autolisis. Auto, porque soy yo mismo y lisis porque es destrucción. Trombolisis es la destrucción del trombo. La terapia para ello comprende las herramientas, medicamentos para lisar el trombo. No está planteado el manejo de terapia trombolítica para hemorragias. Necesitamos una tomografía inicial para descartar que no haya sangre y aplicar la inyección.
Anuncia Guedes que “en el Centro Médico Docente ya realizamos la primera terapia trombolítica con resultados satisfactorios, sin complicaciones y el paciente egresa pronto para su casa”. Teniendo los criterios claros y llegando en tiempo a la emergencia existe la posibilidad de mejorar las condiciones. El manejo agudo es endovenoso y lo permite las 3 horas “de oro” que pueden llegar a 4 horas y media. La comunidad debe aprender a identificar el ictus y saber que ante unos mínimos cambios de su condición neurológica es preferible consultar de más a quedarse en la casa con un ictus. Quienes reciben a los pacientes en emergencia deben saber que estos pacientes no pueden esperar y han de ser introducidos de inmediato a sala de exámenes.
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