Dormir es un acto fisiológico vital en nuestra vida, sin embargo no todos concilian el sueño cuando llega la noche y ese episodio se convierte en un problema. A quienes duermen mal o las horas insuficientes, su organismo no les rinde, viven cansados y de mal humor. Se nace sabiendo dormir, pero es un conocimiento que se va perdiendo en muchas personas.
En los problemas del sueño una de las áreas más interesantes se refiere a los trastornos respiratorios asociados a éste. La apnea del sueño es un síndrome. El sueño como tal es ahorro energético y deberíamos de tener esos episodios con recurrencia, aunque afortunadamente son voluntarios y decides cuando vas a dormir. Partimos de la necesidad biológica de ahorrar energía para enfrentar 16 horas de actividades. Un tercio de la vida de la gente es dormir. De 60 años de vida 20 los pasaremos durmiendo, de allí que el sueño sea tan importante.
El sueño se estructura en 5 fases. El interín que hay entre estar dormido y despierto, para que minutos después comience a disminuir la actividad mental hasta caer en actividad delta donde esas ondas cerebrales cambian de estar alerta a un estado de letargo y finalmente hacemos lo llamado sueño REM, en el cual realmente descansamos. Es el sueño profundo y es cuando soñamos con imágenes diversas. “Esa fase tiene que estar presente a fin de lograr el descanso y para alcanzarla muchas personas no necesitan los 90 minutos de un ciclo, hay quienes lo hacen en 5 minutos. Llegan a un descanso rápido y hasta muchos sueñan durante la siesta”, explica el doctor Luís Carlos Morillo, del Servicio de Neumonología de Centro Médico Docente La Trinidad.
El poder de la siesta
Basta con 26 minutos de siesta para disminuir el riesgo cardiovascular en un 12%. Cuando duermes e interrumpes esa fase del sueño e interrumpes la actividad eléctrica por alguna razón, lo más importante es llevar esta entrevista hacia apnea del sueño, a través de disminuir el flujo de aire que nos entra, pues normalmente debe haber un flujo de aire que permita hacer un intercambio ideal de gases durante el sueño. Cuando ese oxígeno baja profundamente y el cerebro lo percibe como un momento agresor el cerebro enviará unas señales inmediatas, agresivas en las cuales liberará sustancias como norepinefrina y eso hará que la persona despierte de golpe. Ese despertar llamado “arousal”, que es brusco y tiene una liberación exagerada de norepinefrina o adrenalina producirá taquicardia al despertar, como cuando la persona despierta como asustado, asfixiado porque, evidentemente, el flujo de aire con el ronquido va cerrando el espacio glótico. Esa turbulencia llega un momento en que el cierre glótico se da por completo, la saturación de oxígeno baja muchísimo y el cerebro lo asume como una agresión, manda un impulso eléctrico a las glándulas suprarrenales libera la adrenalina y ésta sale al torrente sanguíneo despertando a la persona de golpe, en ocasiones consciente o inconsciente puede despertar la mente sin despertar el cuerpo.
De todas maneras podrían acelerarse las frecuencias cardíaca y respiratoria, aumentar la tensión arterial, lo cual si ocurre durante un tercio de la vida. Quizás la persona termine con trastornos cardiovasculares que en verdad son lo más importante vinculado a la apnea del sueño. Se entiende por riesgo cardiovascular las hipertensiones arteriales sistémicas y arteriales pulmonares, arritmias cardíacas. Es posible morir por arritmias cardíacas durante el sueño y accidentes cerebrovasculares, pero básicamente hay un componente fuerte de la parte cardiovascular.
Insomnio favorece la obesidad
En la parte metabólica también ocurren trastornos de liberación de sustancias que no deben ocurrir, la parte del desbalance de insulina glicemia y por ello esos pacientes acusan más síndrome de resistencia a la insulina. El dormir menos hace un desbalance entre la leptina y la grelina o sustancias relacionadas con el apetito. Así cuando dormimos menos tal vez haya mayor desbalance. Si leptina y grelina están balanceadas la persona tendrá el apetito en el momento adecuado en la cantidad apropiada.
Uno de los aspectos terribles es que más o menos, en la población española 4% al 6% sufren de apnea del sueño ligada a la otra epidemia que es la obesidad porque hay un componente familiar, más que genético y otro componente en la parte de genero el hombre sufre de esto 2 o 3 veces más que la mujer. Los pacientes con un índice de masa corporal superior a 35 tiene más riesgo aunque no es tan ligado el vínculo con severidad de la apnea del sueño, no va de la mano con el grado de índice de masa corporal –mientras más grueso más apnea, no- pero esa población si tiene muchísimo riesgo para su salud cuando en algún momento la apnea del sueño y la obesidad se dan la mano, así que es fácil de imaginar la muy severa repercusión cardiometabólica de esos pacientes.
¿Yo ronco?
Es esencial trabajar en equipo alrededor del paciente. Si alguien no puede dormir debe consultar a los profesionales involucrados en las especialidades de medicina interna, neumonología, otorrinolaringología, cardiología, endocrinología, cirujanos especializados en bariátrica sumados al staff de soporte integrados por psiquiatría y nutrición. Está claro el rol de la clínica obesidad para educar e indicar en una nutrición equilibrada. Los otorrinos tienen mucho que ver con el tratamiento del ronquido que es uno de los pilares básicos en cuanto a síntomas donde hay tres aspectos que no pueden descuidarse en una consulta para descartar la enfermedad.
Si el paciente es roncador o no debe evaluarse. “El 40% de los hombres y 20% de las mujeres son roncadores sin necesidad de estar enfermos y aún siendo delgados, pero habría que revisar cuántos de esos ronquidos están asociados a la apnea del sueño”, describe Morillo. Una de las razones del ronquido es la forma anatómica del paladar hendido o más largo de lo usual, la constitución del maxilar sobre todo el inferior y tomando en cuenta las barbillas que son hacia atrás, más bien metidas dentro del perfil; la constitución del cuello porque si es grueso –eso tiene medidas- 40 centímetros es factor de riesgo. Igual se ronca por hipertrofia de cornetes y amígdalas. La apnea del sueño no tiene que ver con esa cirugía porque se pierde el tono de la musculatura de la orofaringe similar a una carpa que está bien instalada y no la tiemplan de manera adecuada; el efecto inhibitorio del sueño cuando la musculatura está totalmente relajada desciende, cae durante la noche hasta hacer el cierre glótico.
Higiene del sueño
Es posible enseñar a dormir bien y la higiene del sueño va de la mano con el tratamiento final de la apnea. Consiste esa higiene en que todos los agresores o detonantes de la enfermedad, sobre todo por la noche, debemos eliminarlos a esa hora como ocurre con ingesta de comidas copiosas, no acostarse inmediatamente después de comer, evitar los opioides que son drogas para conciliar el sueño y en realidad empeoran la calidad del sueño. Personas con problemas de sueño toman esos medicamentos y despiertan peor porque no tuvieron un sueño reparador. En la farmacia no está la solución para resolver problemas del sueño aunque hay buenos inductores como pudiera ser zolipidem o inductor del sueño bajo estricta prescripción médica capaz de ayudar al paciente siempre tomando en cuenta los riesgos de la automedicación. “La indicación de benzadozepinas es muy alta en el país y empeora mucho la calidad (Rivotril, Lexotanil, Somece,) que en un momento dado producen sueño porque te derrumban, pero de allí no pasan”, advierte Morillo.
De los otros síntomas es quien presencia la apnea pues al afectado no podemos preguntarle sobre aspectos que no conoce porque en qué momento se da cuenta de estar en una parada respiratoria o apnea. Es la esposa o esposo quien se da cuenta y presencia lo ya descrito. Sea dicho que las mujeres son quienes llevan al paciente a consulta aunque consultan menos, pero es muy probable que la enfermedad de su esposo sea de más severidad que la de ella y conseguimos a parejas enfermas. Un roncador escucha al otro y eso deteriora la relación de pareja. Todo va relacionado al riesgo cardiovascular, al deterioro cognitivo diario, trastornos de memoria y atención, acalculia, disminución de la libido. En las parejas si hay una repercusión importante.
Si a ello le sumamos el estrés que nos atropella a diario, pues está todo servido para una mala rutina. Desde el punto de vista cardiometabólico van trazando un camino lejano a la salud con somnolencia diurna excesiva que se define como aquel estado de agotamiento, de no haber reparado el cansancio del día anterior y acusa bajo rendimiento escolar o laboral. En los niños se da mucho más que en los adultos en cuanto a porcentaje, pero en prevalencia en la población si el adulto es 5% en niños puede alcanzar a 8% o 9% de la población infantil. La madre se da cuenta del problema ante el bajo rendimiento escolar y son los maestros quienes deben sugerir a los padres más observación en el sueño de los niños para determinar si no están durmiendo bien.
Para consultar al especialista y solicitar un estudio de sueño no hay que ser necesariamente roncador. Es posible presentar somnolencia simplemente para consultar siendo quizás el dato más determinante para el médico. Si se duerme el niño en clase o el adulto mientras espera en la sala de la consulta o de copiloto o no puede ver una película o un programa completo en la tv, ni siquiera leer al no poder culminar ni siquiera una página por no poder concentrarse y se queda dormido hay que sospechar de problemas de sueño.
Una noche en el laboratorio
Los pacientes acuden a dormir por la noche al Laboratorio, pero igual pueden ser atendidos en sus casas. La polisomnografía o estudio del sueño se realiza en el centro asistencial o en el laboratorio durante una noche es lo que suele practicarse. Split night es el estudio que consiste en el cual a mitad de la noche, aunque comienza a las 10: p.m., el técnico hace el cambio de equipo una vez que hace la fase diagnóstica y emprende la fase terapéutica desde la 2:00 a.m. hasta las 6:00 a.m. instalando un equipo que corrige los problemas presentes en pantalla donde se ven unos 7 o 9 canales de información.
Consiste en ritmo cardíaco, onda de pulso, saturación de oxígeno, flujo nasal, grabación de ronquido, bandas torácica y abdominales para definir que los flujos de aire sean adecuados y estén acoplados, movimientos de piernas y de todo el cuerpo a ver si está boca arriba que es la posición en la cual más apnea se detecta, más ronquidos se producen. En higiene del sueño lo recomendado es dormir de lado por ese motivo.
Los registros obtenidos, algunos normales y otros anormales, que conducen al diagnóstico de la enfermedad los titula un técnico que va modificando las presiones que venzan la resistencia de la vía aérea. Si es un problema de resistencia cada vez mayor en períodos de tiempo mantendrá un equipo con una máscara donde el paciente recibe una corriente de aire a una presión determinada que venza la resistencia y evite el cierre de la orofaringe sin que se ahogue o asfixie con la cantidad de aire que está entrando. Esa debe ser una titulación en la cual el paciente se sienta confortable y siga respirando sin tener un flujo de aire que no pueda exhalar.
Esos equipos son ventiladores que el paciente los lleva a su casa en equipos portátiles que puede trasladar en viajes. El tratamiento es el CPAP que significa presión positiva continua de la vía aérea porque es una entrada de aire. Hay ocasiones en las cuales la enfermedad está asociada con otras como el enfisema pulmonar, la cual dificulta el uso del CPAP y se tiene que usar un BPAP para que el flujo de aire en vez de ser continuo tenga diferentes presiones propiciando más confort al paciente a la vez que intercambia su oxígeno
Hoy existen varios grupos ubicados geográficamente por tener que permanecer una noche en el laboratorio ubicamos el domicilio, facilitándoles así el sitio donde puedan quedarse para la prueba. Sólo tienen que llevar su pijama. Dormirán en una suite de sueño con cama muy confortable en un ambiente más casero.
Hay varios detalles como que la almohada sea la adecuada para mantener una extensión suficiente en el cuello generando una apertura mejor, lo cual no está demostrado. Los DAM o dispositivos de avance mandibular, las personas que no toleran CPAP más en población adulta que pediátrica, son dispositivos maxilares como los que se colocan los boxeadores y los de bruxismo están indicados en quienes no toleran el CPAP. Habría que estudiar al paciente en tal sentido para determinar si es la máscara nasal u oronasal o la máscara facial o si son las almohadillas nasales para buscar el dispositivo que más se ajuste al paciente. “Hay que dedicarle tiempo a esa consulta y apoyarse en un equipo entrenado que ayude porque si te cansas en la consulta, probablemente, daremos una alternativa que no le servirá como el cpap que es el gold estándar o top del tratamiento”, sugiere el neumonólogo. .
Piernas sin descanso
Existe un grupo de parasomnias dentro de las cuales está el sonambulismo, el síndrome de piernas inquietas por el cual el paciente mueve las piernas de manera periódica debido a la presencia de un problema en cuanto a ondas cerebrales. Esto se detecta también por polisomnografía siendo más campo del neurólogo y permite saber si el paciente está enfermo.
¿Cuándo la persona no duerme bien por la noche se recomienda o está contraindicada la siesta? La siesta es un descanso que igualmente es voluntario. Si está demostrado que reduce el riesgo cardiovascular de hipertensión arterial sistémica y depende mucho de lo que cada paciente le pueda dedicar y cuanto tarda en llegar a REM porque si no llega a REM la siesta no fue reparadora y el objetivo de la siesta es buscar algo de reparación.
Mientras dormimos se activa el sistema nervioso parasimpático y en el despertar, en el día a día el sistema nervioso simpático. Tenemos dos sistemas, uno que nos permite trabajar, estar activo y es lo que nos permite el “fight and fly” o pelea y vuela mientras que el otro es el “rest and digest” o descansa y haz la digestión que es el momento en el cual el sistema parasimpático orquesta las funciones corporales. Tiene que haber una serie de elementos reparadores de la noche por lo cual el ritmo circadiano me hace decirte que la noche se hizo para dormir. En cronobiopatología que es uno de los aspectos de estudio en salud ocupacional analizan los trastornos de cortisol relacionados a los ritmos invertidos, en esa inversión sueño-vigilia surgirán trastornos porque tendrán liberaciones de cortisol en el momento que no es. Eso se puede revertir? Depende, pues hay enfermeras que pasan su vida trabajando por las noches. Los viajes y el jet lag son una razón de somnolencia no patológica porque ameritamos pasar por una fase de adaptación y si no lo logramos quizás haya algún otro trastorno.
El afectado por apnea del sueño no puede negarlo porque sabe que estar dormido o somnoliento durante todo el día conlleva riesgos laborales, sociales y hasta de accidentes. Es posible hacerle daño a una persona no dejándola dormir y eso ha sido utilizado como método de tortura en prisiones o en rehenes a quienes sin mayor violencia física de traumatismo logran enloquecer. Una persona que cuando está cayendo dormida la despiertas! Eso es inhumano. Hay gente que por esta privación del sueño la noche anterior, a 100 kilómetros por hora, basta que se le cierren los ojos por segundos para ocasionar un accidente fatal.
Recuerda Morillo el evento del Metro, hace años, cuando se sospechó que había sido producto de un problema de apnea del sueño y se dice que esa persona estaba siendo estudiada por tal motivo, pero no utilizaba el tratamiento con CPAP. Seis veces más accidentes automovilísticos se producen por apnea del sueño y lo sabemos por estadísticas latinoamericanas muy serias, como en Brasil y Argentina donde tienen unas ratas de conductores de camiones que alcanza hasta el 40% de ellos con enfermedad. Debería tener algún organismo del Estado mayor cuidado en esto, sobre todo atender más a personal como los pilotos de aviones comerciales o militares. Cuantas personas tienen estudios del sueño realizados o transportistas públicos que les certifique la capacitación para desempeñar esos roles?
En los Cabildos de España se discute ahora si retirar las licencias a personas con apnea del sueño que se compruebe que no están utilizando el tratamiento. Funciona diferente ese Sistema Sanitario y creemos que aprobarán ese Decreto.
El 35% de los hipertensos.
El 45% de pacientes con fibrilación auricular con trastorno de sueño perdido sufren de apnea del sueño
El 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sufren de apnea del sueño al igual que la mitad de los diabéticos.
El 77% de todos los obesos mórbidos sufre de apnea del sueño
El 80% de los hipertensos resistentes a fármacos donde se aplican 2 o 3 drogas probablemente tiene alguna relación con apnea del sueño.
El que muchos pacientes bajen de peso después de la cirugía bariátrica no garantiza que salgan de la apnea del sueño. Ayuda enormemente las presiones del equipo, pero habría que hacer una evaluación control cada 6 meses el primer año y anual, posteriormente, para saber si el paciente padece aún la enfermedad y si la severidad se ha modificado. Hay pacientes que necesitan transportar sus equipos de tratamientos diseñados para poderlos llevar a bordo en aviones sin necesidad de permisología especial porque van dentro de un maletín de tamaño ideal para las cabinas aéreas o dejarlos en el hotel cuando se viaja.
El apoyo que brinde la pareja es vital –considera el neumonólogo- de hecho hay más éxito en el tratamiento a personas casadas o con pareja porque seguro es esa persona quien se dé cuenta del trastorno a tiempo e, inclusive en el tratamiento hay mayor adherencia al CPAP.
