Bajo una estricta selección de pacientes la cirugía es la opción para niños y adultos diagnosticados con epilepsia fármaco resistente o intratable. Son pacientes que toman medicamentos anticonvulsivos sin lograr el control. Ello ocurre del 30% al 40% aproximado de los pacientes medicados y de estos, entre el 5% y 10% pueden beneficiarse con el tratamiento quirúrgico.
No hay límite de edad para esta solución. El paciente es evaluado por la Clínica de Epilepsia antes de la cirugía para el diagnóstico preciso a fin de saber si es refractaria o fármaco resistente y localizar el área del cerebro donde se originan las crisis convulsivas. El estudio comienza con una buena historia clínica e indicación de electroencefalograma, resonancia magnética con protocolo para epilepsia, monitoreo con video EEG, estudio neuropsicológico. En ocasiones, procede realizar un SPECT y espectroscopia cerebral. El video EEG continuo es un estudio para el cual hospitalizan al paciente, le disminuyen la medicación anticonvulsiva y es conectado al equipo de video electroencefalografía que tiene una cámara sincronizada al electroencefalograma, el cual relaciona ondas cerebrales con movimientos convulsivos. “Si no ubican el foco en el cerebro está descartada la cirugía como tal y corresponde modificar la medicación anticonvulsiva o colocar el estimulador del nervio vago (marcapaso cerebral)”, describe Herman Scholtz, neurocirujano del Centro Médico Docente La Trinidad e integrante del equipo conformado por los neurólogos Arnoldo Soto, Valentín Saínz y Guilca Contreras.
Lobectomía y lesionectomía
La cirugía de epilepsia más practicada es la lobectomía del lóbulo temporal más la amigdalohipocampectomía (resección de la amígdala e hipocampo del lóbulo temporal) pues el 50% de los pacientes es resistente a tratamiento médico. Tiene un resultado favorable entre 70% y 90% de los casos intervenidos, ofreciendo la posibilidad de curarlos o controlarlos completamente con medicamentos. Se refiere Scholtz a pacientes que toman 4 o 5 medicamentos anticonvulsivos por años y viven con las crisis convulsivas. De eso a no tener ninguna crisis controlada con medicamentos ya es un gran aporte.
Durante la cirugía colocan electrodos cerebrales que permiten localizar exactamente el sitio y registrar, posterior a la resección del foco, que el tejido cerebral cercano no presente zonas epileptógenas capaces de seguir generando crisis convulsivas. Es una intervención para pacientes con crisis focal parcial compleja. Ni las crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas ni “el pequeño” mal (petit mal) son candidatos para ese tipo de tratamiento porque poseen un foco específico o único. Para las epilepsias extra temporales (fuera del lóbulo temporal) ubicadas en el lóbulo frontal, parietal u occipital en las cuales se demuestra un foco, también indican la cirugía sólo que el éxito es menor a la del lóbulo temporal por las áreas vitales existentes sujetas a resección producirían un déficit neurológico definitivo. Por ejemplo, el lóbulo frontal es parte del área de lenguaje; en su región anterior reside parte de la forma de ser, estados de ánimo; en la zona posterior está lo vinculado a movimientos del cuerpo. En el parietal localizamos el área sensitiva y en el occipital relacionado a la visión.
Ciertas lesiones, tumores o malformaciones congénitas igualmente causan convulsiones intratables. En esos casos se sabe que el foco está alrededor de la lesión, pero no sólo con sacar la malformación o tumor curarían la epilepsia, por lo tanto colocan la malla de registro justo sobre la lesión en el cerebro. Los neurocirujanos localizan el foco en la zona del cerebro alrededor de la lesión para tratar la lesión y patología con lesionectomía. En niños con Lennox Gastaut las crisis provienen de ambos hemisferios cerebrales y se desconectan por la mitad del cerebro en la zona del cuerpo calloso donde se cruzan fibras de ambos lado mediante la callosotomía.
