La próstata es una glándula que sólo tienen los hombres, ubicada delante del recto y debajo de la vejiga. Su tamaño varía con la edad del hombre. En un joven la próstata puede tener el tamaño de una nuez. Sin embargo, a medida que el hombre envejece puede aumentar su tamaño no porque crezca la dimensión de la glándula normalmente, sino que aparecen condiciones en ésta que la hacen crecer, entre ellas el aumento benigno de la próstata conocido como hiperplasia prostática benigna y es la causa fundamental por la cual la próstata, que en la juventud puede tener el tamaño de una nuez, en edad adulta o tercera etapa de la vida puede el alcanzar tamaño de una mandarina.
La próstata produce una especie de líquido que protege y nutre a los espermatozoides localizados en el semen, lo cual hace que adquiera una consistencia liquida por el fluido seminal que se produce en las vesículas seminales y en la próstata. La función de la próstata es básicamente durante la etapa reproductiva del hombre, pues en la misma se produce el líquido que transporta y nutre a los espermatozoides.
El cáncer de próstata no puede prevenirse como tal, pero hay conductas que los hombres pueden aplicar de las cuales se conocen indicios respaldados por estudios científicos para reducir la recurrencia de la enfermedad oncológica. La edad es el principal factor de riesgo, no se ha detectado cáncer de próstata a menores de 30 años, como tampoco es usual su detección en hombres en la cuarta década de la vida, pero en hombres mayores de 60 años es lo frecuente. “Ello no significa que a los 40 o 50 no sea diagnosticado cáncer de próstata, pero definitivamente la edad es determinante”, asevera el urólogo Ariel Kaufman, del Centro Médico Docente La Trinidad.
Otro elemento de riesgo es la historia familiar donde padres o hermanos han presentado cáncer de próstata. Si es el padre hay una mayor incidencia de que el hijo presente la enfermedad oncológica, pero aumenta más la frecuencia si quien tuvo el cáncer de próstata es el hermano. Hay ciertos elementos asociados con el cáncer de próstata como es la ingesta de comidas altas en grasas polisaturadas, aunque se ha visto que la incidencia de cancer de próstata es menor en personas obesas y cuando desarrollan este cáncer tiende a ser más agresivo. Han estudiado el efecto de la ingesta de vitamina E y selenio en su prevención y existen estudios que revelan una menor incidencia en cáncer de la próstata en hombres que recibieron 200mcgs diarios de selenio, aún cuando los estudios iban dirigidos a evaluar el efecto del selenio en la prevención del cáncer de piel, no encontrando beneficio en reducir la incidencia en este tipo de cáncer.
Han vinculado el uso de licopenes, que es un componente del tomate, a la prevención. Los productos que se expenden en tiendas naturistas y farmacias para salud prostática precisamente contienen vitamina E, selenio, licopenes. Algunas evidencias que sugieren que pudieran tener un efecto reductor en la incidencia de cáncer de próstata. Está demostrado que hombres que hacen ejercicio y tienen buen estado de salud presentan menos riesgo de desarrollar cáncer de la próstata, pero son estudios epidemiológicos aislados.
Para responder a la interrogante sobre si es prevenible no se puede afirmar definitivamente, pero hay medidas que se pueden tomar para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Es el cáncer no cutáneo más frecuente en el hombre y después de los basocelulares de piel es el cáncer más frecuente en el sexo masculino. Para el presente año se estima en USA que 240.000 hombres serán diagnosticados con la enfermedad y unos 28.000 morirán por esta causa en el mismo año. Estiman que 1 de cada 6 hombres serán diagnosticados con cáncer de próstata en el transcurso de su vida, siendo una enfermedad que aumenta su incidencia con la edad. Casi dos terceras partes de los cánceres de próstata son diagnosticados en hombres de 65 o más años. Una tercera parte se descubre en hombres menores de esa edad. Es la segunda causa de muerte en USA después de cáncer de pulmón.
La polémica
La polémica sobre cáncer de próstata surgió porque estiman que solo 1 de cada 36 hombres diagnosticados con la enfermedad fallecerá debido a esa condición, lo cual ha generado una gran discusión y dilema acerca de si se está sobre diagnosticando el cáncer de próstata, pero más que eso, un sobre tratamiento en algunos hombres que aunque sufran de cáncer de próstata muy probablemente no fallecerán por tal condición. Eso significaría que en algún grupo de hombres con este cáncer el tratarlos no tendrá impacto en la sobrevida, pero si en su calidad de vida por los efectos colaterales del tratamiento. “Por este planteamiento es que apareció la polémica sobre el tema y la recomendación es que cuando tenemos a un paciente por delante a quien indicarle estudios de despistaje de cáncer de próstata, lo primero que debemos hacer es preguntarnos como médicos si ese individuo se va a beneficiar de ser tratado del cáncer de próstata en lo relacionado a su sobrevida y calidad de vida porque si la respuesta es no, no se justifica reslizar estudios de despistaje para hacer el diagnóstico”, asevera Kaufman.
Deben contemplarse una serie de aspectos multifactoriales como por ejemplo, la edad del paciente, su condición clínica, si es un paciente absolutamente sano o sufre de enfermedades que pudieran reducir su expectativa de vida como hipertensión, diabetes, problemas cardíacos, problemas pulmonares, otros cánceres asociados, la historia de longevidad en su familia y los factores personales de cada paciente porque los hay preocupados por un antígeno prostático que llevan a consulta y necesitan saber si tienen cáncer para tratarse. Son muchos los factores que influyen en ese paciente que está ante el médico a la hora de que este decida si existe indicación para realizar el despistaje de la enfermedad y luego dilucidar sobre las diversas opciones de tratamiento existentes para el hombre ya diagnosticado con cáncer de próstata.
Decisión individualizada
En líneas generales, hombres jóvenes en buen estado de salud, con expectativa de vida superior a los 10 años se beneficiarían de tener un diagnóstico temprano de un cáncer de próstata localizado porque de no hacerlo podrían comprometer la expectativa de vida, no sólo la calidad sino la cantidad de vida en quienes si se justifica investigarlos y hacer despistaje correspondiente. “Un hombre de 80 años, diabético, hipertenso, cardiópata a quien su expectativa de vida está reducida ni siquiera se justifica realizar la prueba del antígeno prostático”, define Kaufman.
Establecido el diagnóstico de cáncer de próstata se conversa con el paciente y estudian el tipo de cáncer de próstata porque hay una clasificación que los divide en poco, medianamente o altamente agresivos. Al discutir con el paciente las opciones de tratamiento toman en consideración las características de su cáncer en particular, edad, sus enfermedades asociadas, y la expectativa de vida del paciente. Es posible que tenga un cáncer de muy bajo grado para quien la conducta sería expectante, también conocida como vigilancia activa, que consistiría en evaluarlo con regularidad a través de una consulta periódica, hacerle exámenes prostáticos rectales, quizás repetir biopsias y antígenos. Es lo conocido como conducta expectante de hombre con cáncer de próstata, es un tratamiento. Más conocido como “active surveillance”, pero, a cuál paciente se le ofrecerá esa conducta? A pacientes que tienen un cáncer poco agresivo, por lo general de edad avanzada, donde el paciente esté en perfecta sintonía con el médico y está de acuerdo en vivir bajo constante seguimiento estricto con el especialista porque hay pacientes que por poco agresivo que sea su cáncer no quieren vivir con eso.
Son elementos a discutir con el paciente y una asociación o una institución no pueden imponer condiciones a los pacientes sobre el tratamiento que han de recibir o decretar que los pacientes de mayor edad no reciban tratamiento. Es el error que se está manejando. “No es ético que un organismo rector de un país ordene no hacer antígeno prostático ni biopsia a hombres mayores de tal edad y no darle tratamiento a pacientes con determinadas características o condiciones. Cada tratamiento ha de ser individualizado para cada persona. Existen algunos pacientes que pueden estar dados a la idea de seguir una conducta expectante mientras que otros no pueden vivir con la idea de tener un cáncer en su cuerpo”, subraya el urólogo.
Clasificación Gleason
Ninguna institución rectora de salud podrá imponer esos cánones y ello depende del país donde se ventile el dilema. Del 70% a 80% de los cánceres de próstata diagnosticados son medianamente agresivos y en la clasificación de Gleason basada en características de las células cancerosas en el microscopio del anatomopatólogo los más agresivos son los 8, 9 y 10. Los medianamente agresivos son los Gleason 6 y 7, los bien diferenciados o poco agresivos son menores de 6.
El 70% u 80% de los cánceres diagnosticados son Gleason 6 o 7, de manera que cánceres medianamente diferenciados o medianamente agresivos que se dan en una persona jovencon una expectativa de vida superior a los 10 años, sin enfermedades médicas importantes que le pueden acortar su vida, son hombres que, en líneas generales, requieren algún tipo de tratamiento porque de no recibirlo la enfermedad puede progresar e ingresar en las filas de quienes mueren anualmente por esta razón. El cáncer de próstata sí mata, aunque existen algunos que no matan.
Si se detectan a tiempo tienen probabilidades de esa suerte de sobrevida. Un hombre con cáncer de próstata localizado que amerita tratamiento luego de revisar el caso, conversado con el paciente y optado por la cirugía para eliminar completamente la próstata se plantean los beneficios del tratamiento y los potenciales efectos indeseables colaterales del mismo. “Hago cirugía robótica y con ella realizamos la prostatectomía radical mediante una técnica mínimamente invasiva de alta precisión con una visión en 3 dimensiones, magnificación de 17 veces el tamaño del órgano, con instrumentos miniaturizados de alta precisión y una interfase entre la cónsola y los brazos robóticos que eliminan cualquier tipo de temblor de la mano humana y ofrece los mismos resultados oncológicos de la cirugía abierta, pero con menos efectos colaterales al ser un procedimiento menos invasivo, con menor riesgo de sangrado o de infección durante la operación, mínimo tiempo de hospitalización, menor tiempo para una pronta recuperación y reintegro pronto a sus actividades”, dice Kaufman.
Con la cirugía robótica se logra un mejor control urinario, es decir, menos riesgo de incontinencia. Menos del 1,5% de los hombres operados a través de cirugía robótica presentan incontinencia urinaria al año de la intervención y con esta tecnología se reduce significativamente la incidencia de disfunción eréctil y sobre esto hay estudios acerca de la capacidad erectil posterior a la cirugía robótica, siendo mejor que en cirugía abierta por la precisión y menor invasión a la vez que logran identificar mejor los nervios de la erección. Sigue habiendo riesgo de disfunción eréctil, que es uno de los efectos colaterales que puede afectar la calidad de vida de quien ha sufrido de cáncer de próstata y ameritó algún tratamiento, pero también tiene que tomar en consideración que el hombre sano a medida que envejece, su función eréctil va mermando. La disfunción eréctil es parte de una serie de cambios involutivos del hombre a medida que envejece, pero con la tecnología robótica se logran preservar los nervios responsables de la erección.
La testosterona tiene que ver mucho más con apetito sexual o libido. La erección tiene que ver con la función de las arterias, del endotelio y de los nervios cavernosos. A medida que el hombre envejece el endotelio falla no sólo en el pene sino en el corazón o en las arterias de otros órganos como el riñón, córnea, pulmón, etc. La ateroesclerosis afecta las arterias del pene, así como arterias del resto del organismo. El hombre debe entender que operándose o no la próstata puede haber una reducción en la calidad de sus erecciones. Obviamente con estas opciones terapeúticas minimamente invasivas, de alta presición como la cirugía robótica, se pretende preservar los nervios de la erección de manera que esa merma no sea causada por la operación.
En cuanto al pronóstico, a los 40 y 80 años, es la misma enfermedad en dos personas diferentes por lo cual el enfoque deber ser diferente. A esos pacientes de edades tan distantes se les ofrecen opciones diferentes.
El mejor marcador
Con todas las críticas que se han hecho a la prueba de antígeno prostático específico sigue siendo el mejor marcador que órgano alguno pueda tener en el cuerpo humano. Ojalá existiera una prueba tan eficiente para todos los órganos del cuerpo, algo así como antígeno mamario o estómago o de pulmón específico. “Sin embargo, también tengo que decir que el antígeno prostático no es perfecto, dista mucho de ser un marcador perfecto, pero es lo mejor que tenemos”, confirma Kaufman. Han surgido otros marcadores y comentan sobre el PCA3 o marcador en orina, que es complementario pero no sustituye al antígeno prostático específico. Puede ser una prueba adicional en pacientes que quizás queremos definir con mayor exactitud si se beneficiarán o no con una biopsia, pero dista mucho el PCA3 de cumplir con el objetivo que ha consumado el antígeno prostático específico y aún con todas las críticas, el antígeno prostático específico sigue siendo el mejor marcador de enfermedad prostática que existe.
Ahora se publica una mayor incidencia de cáncer de próstata porque cuando apareció el antígeno prostático específico hubo una tendencia en los años siguientes a aumentar significativamente la detección de cáncer de próstata, pero en los países desarrollados ya eso se hà estabilizado, más bien está bajando porque había muchos hombres que tenían cáncer de próstata sin diagnosticar porque no se disponía del marcador antígeno prostático. Al aparecer esta prueba se masificó su uso y apareció una alta población de hombres que cumplían con criterios para ser sometidos a la biopsia de la próstata. En los países desarrollados, donde es rutina obtener el antígeno prostático, la incidencia de ese cáncer se ha estabilizado. En América Latina los avances llegan un poco más tarde, los hombres han tomado una mayor conciencia acerca de lo que es el cáncer de la próstata que es el más frecuente en ellos y que su detección a tiempo permite un tratamiento con mayor chance de curación. Por eso es que vemos acá una mayor incidencia de detección del cáncer porque siempre estamos detrás de los países desarrollados en la concientización de la población acerca de las enfermedades.
Tacto rectal
Es imprescindible el tacto rectal porque 1 de cada 4 hombres se diagnostican de cáncer de la próstata con el valor del antígeno prostático específico dentro de límites normales, es decir que no es una prueba infalible en cuanto a la detección del cáncer de próstata se refiere. Es posible tener cáncer de próstata con antígeno prostático normal. Están en desarrollo herramientas de imagenología (resonancia magnética nuclear multiparamétrica de la pélvis) que no sea una biopsia para diagnosticar la patología, aunque el ultrasonido es un buen instrumento para guiar la toma de muestras de la biopsia de próstata. Hasta la fecha no hay maneras de diagnosticar este cáncer que no sean tomas de muestra de tejido o un examen que no sea punzándole la próstata a través del recto y extrayendo muestras de ese tejido.
Como menciné previamente, hay estudios investigacionales con 4 tipos de resonancia magnética, conocida como resonancia multiparamétrica , sobreponiendo las imágenes de una sobre otra que han demostrado un aumento en la sensibilidad para detectar cáncer de próstata. Ese estudio lo hacen en muy pocos centros asistenciales de USA, es de investigación y cuesta aproximadamente $29.000 sin tener todavía un 100% de sensibilidad. No hay otra forma, hoy en día, de hacer el diagnóstico de cáncer de próstata que no sea a través de una biopsia de próstata guiada por ultrasonido transrectal.
En casos oncológicos el protocolo del paciente con cáncer de próstata localizado amerita tomar en cuenta varios elementos antes mencionados, pero hay básicamente 3 opciones de tratamiento como son 1- la conducta expectante o vigilacia activa, 2- cirugía radical para extirpar totalmente a la próstata que se puede practicar por vía abierta, laparoscópica o robótica, o 3- radioterápia prostática a realizar a través de radioterapia externa conformada, radioterapia de intensidad modulada o braquiterapia transperineal. Los casos oncológicos que necesitan tratamiento y no se les puede o debe ofrecer una conducta expectante, tienen cirugía o radioterapia en alguna de sus modalidades como alternativas de tratamiento, con los beneficios y riesgos inherentes a cada uno de ellos. La mayoría de los pacientes sobreviven a la enfermedad. Pudiera haber un cambio en su vida sexual pues tanto con la cirugía como la radioterapia hay riesgos de disfunción eréctil leve a moderada, pero también el hombre debe saber que por el envejecimiento humano puede haber una declinación o involución de la función eréctil. Gracias a los avances en radioterapia y cirugía mínimamente invasiva hemos logrado reducir los riesgos de disfunción eréctil en estos pacientes. La hormonoterapia no es parte del tratamiento del hombre con cáncer de próstata localizado. Es un bloqueo hormonal que se usa en hombres con cáncer de próstata avanzado.
