No hay que temer a la biopsia pues es un mundo de información, cumple roles preventivo, de diagnóstico y curativo. Hasta hace cierto tiempo cuando se indicaba una biopsia los pacientes entraban en estado de ansiedad y miedo, no estaban claros sobre el valor informativo de esa toma de muestra. Hablaban de cirugías que dejaban cicatrices visibles. Hoy, el concepto está más claro en la comunidad y las biopsias de casi todos los órganos han cambiado significativamente. El patólogo intenta extraer una información más amplia de biopsias cada vez más pequeñas. Siempre menos puede ser más.
Anatomía Patológica es la especialidad médica responsable del estudio de las causas, características y consecuencias de las enfermedades con la finalidad de alcanzar un diagnóstico a través biopsias, citologías y autopsias. Estudia las alteraciones celulares en tejidos y órganos, de sus consecuencias estructurales y funcionales y, por lo tanto, de sus repercusiones en el organismo. El médico especialista en Anatomía Patológica es el anatomopatólogo y trabaja en un Laboratorio. Aunque pocas veces tiene contacto directo con el paciente su trabajo es vital en el equipo interdisciplinario que atiende al paciente.
La biopsia es uno de los tipos de material que se recibe en el Laboratorio de Anatomía Patológica. “Es la muestra que toma el médico, bien sea un médico clínico o un cirujano en búsqueda de un diagnóstico, que no puede realizarse a simple vista o con la sola evaluación clínica del paciente”, describe la doctora Sandra Romero, del Servicio de Anatomopatología del Centro Médico Docente La Trinidad
Proceso largo
La biopsia llega al Laboratorio en un medio llamado formol, que es un conservante o fijador para preservarla, prácticamente, de manera indefinida pues, si recordamos, hasta las momias están conservadas en formol. En ocasiones el paciente se angustia por trasladarla inmediatamente luego de la toma de la muestra (y es mejor hacerlo así para no retrasar su estudio), pero en verdad puede ser llevada al día siguiente, inclusive después, siempre y cuando el tejido esté en formol.
La “fijación” o proceso que sufre la biopsia estando en formol, detiene el curso de descomposición de los tejidos. La muestra queda muy similar a como estaba en el momento en que el médico la extrajo. Algo similar a una fotografía que queda congelada en el momento de ser tomada. La fijación debe durar, idealmente, un período que varía entre 6 y 24 horas según el tamaño y tipo de muestra. El anatomopatólogo verificará luego la información en la boleta de solicitud de biopsia enviada y firmada por el médico tratante, asegurándose que corresponde con el material recibido, adecuadamente identificado y posteriormente la observación meticulosa de la muestra y su descripción: “es una pieza de tal forma, con tales medidas, de tal color, de tal consistencia…”. Toma fotografías de la pieza, la mide, la pesa, detalla su coloración, define el tipo de superficie interna y externa, anota cualquier alteración o si parece normal a la vista, si presenta un nódulo, lesión, o un área alterada. Las evaluaciones son a simple vista del ojo humano y por ello se denomina estudio macroscópico. Ya con este primer estudio el especialista puede lograr una primera impresión diagnóstica o sea, una orientación si se trata de un tejido sano, con una lesión inflamatoria o con una lesión tumoral benigna o maligna.
A partir de la conclusión del estudio macroscópico el patólogo procede a tomar las muestras necesarias que después serán estudiadas bajo el microscopio. En biopsias pequeñas como las que se obtienen de procesos endoscópicos (de esófago, estómago, intestino), de punciones (próstata, mama, hígado, páncreas) o por sacabocados o elipses de piel, el material se incluye completo para estudio microscópico. “En piezas grandes obtenidas por cirugía como vesícula, útero y ovarios, colon, mamas, entre otras, toman muestras representativas de las áreas lesionadas, tumores, nódulos, etc., además de áreas sanas y bordes de la pieza”, enumera Romero. Con estas muestras puede saberse el estado y tipo de lesión, el estado de las áreas aparentemente sanas y el estado de los bordes, para saber por ejemplo si un tumor fue resecado completo.
Las muestras tomadas se colocan en unos “cassettes” especiales y pasa a una etapa llamada procesamiento, de 12 horas de duración, tiempo durante el cual las muestras pasan por diferentes envases con líquidos como alcohol, xilol y finalmente, parafina. Los pacientes piensan que al tomar una biopsia pueden verse los resultados de inmediato, cuando en realidad la biopsia amerita al menos 1 día entre la fijación y el procesamiento.
Al concluir el procesamiento ya la muestra está conservada y tiene las propiedades físicas necesarias para ser manipulada por el técnico histólogo quien toma cada muestra e incluye dentro de un pequeño bloque de parafina. Una vez en forma de bloque, procede a cortarlo en un aparato llamado micrótomo, donde logra cortes tan finos como de 3 micras. Esos cortes son colocados en una lámina de vidrio y posteriormente coloreados y cubiertos con un cubreobjetos. Finalmente, está lista la lámina para ser vista al microscopio. El paciente y sus allegados deben conocer que esto es parte de un proceso y no es un capricho que el diagnóstico no salga de un día para otro, pues se estan cumpliendo los pasos del proceso, indispensables para una información segura.
Lectura de la biopsia
Es en este momento que comienza el estudio macroscópico microscópico de la biopsia. La mal llamada “lectura de la biopsia” es vital. La gente piensa que el patólogo al ver la lámina está leyendo, pero no hay nada que leer. El estudio microscópico consiste en observar detallada y minuciosamente el órgano, los tejidos que lo componen, la relación entre ellos, las células según su tamaño, forma, citoplasma y núcleo, membranas, etc. Con todas estas imágenes el patólogo comienza a armar el rompecabezas entre la información clínica y epidemiológica, los hallazgos macroscópicos y las imágenes microscópicas que está observando. Todo es un proceso de análisis y deducción, a veces prácticamente automático y otras veces largo, difícil y engorroso. Allí intervienen tanto la experiencia del patólogo como la dificultad y rareza o frecuencia del caso al cual se está enfrentando.
En un examen de sangre puede leerse los resultados ofrecidos por una máquina en glóbulos rojos, por ejemplo, pero en Anatomía Patológica se trata de una interpretación de los diferentes hallazgos. “Los patólogos, aunque no vemos al paciente necesitamos conocer al detalle la información clínica y los exámenes complementarios realizados, observamos el aspecto macroscópico y las imágenes microscópicas y, según los conocimientos teóricos y experiencia que tenemos, hacemos una composición de toda esta información y al final elaboramos el diagnóstico que consiste en nuestra interpretación”, acota Romero. Es reportado el tipo de lesión que es, sus características, si es un tumor o no, aportan datos como su comportamiento biológico (agresividad), factores pronósticos, si fue resecado completo, posibilidades de recidiva e incluso en ocasiones hacen recomendaciones o sugerencias que pueden ayudar al médico tratante, pues en el equipo interdisciplinario actúan como un médico interconsultante. La fase final es realizar el informe que incluye el diagnóstico y comentarios que pueden agregarle para ayudar a orientar el tratamiento adecuado.
Todo individualizado
La interpretación de las biopsias no es tarea fácil porque muchas veces el límite entre benignidad y malignidad no está muy claro. Algunas lesiones suelen tener un limbo difícil de determinar por lo tanto proceden a hacer cortes seriados, lo revisan de nuevo, utilizan técnicas especiales de coloraciones o de Inmunohistoquímica, es discutido en reunión con otros patólogos hasta estar seguros de tener la adecuada interpretación de lo que están viendo. La Anatomía Patológica como toda la medicina –explica Romero- no es un cálculo matemático ni un conteo de elementos como en ocasiones es un examen de otra índole, no es algo que pueda hacer una máquina. En una biopsia el criterio humano se basa en la interpretación de imágenes macro y microscópicas y su relación con los síntomas y signos del paciente, así como el resto de los exámenes realizados. Por tanto el diagnóstico en cada paciente es diferente y lleva a distintas interpretaciones según la edad, género, localización de lesión, clínica, tiempo de evolución, tamaño de la lesión, estudios de imágenes y de laboratorio, etc. El diagnóstico se hace con el conjunto de todo esto y el aporte científico de la experiencia de los colegas interconsultados.
Dos biopsias pueden mostrar en el microscopio la misma apariencia y simplemente por tener diferente tamaño o apariencia en una radiografía una puede ser benigna y la otra maligna. Un mismo tumor en pacientes de diferente edad puede representar distinto pronóstico en cada uno. “Cada paciente es un individuo único y así es su patología, exclusiva, por tanto cada diagnóstico debe ser individualizado”, dice la especialista.
Tipos de biopsias
A grosso modo hay dos tipos de biopsias, las incisionales y las excisionales o escisionales. En las incisionales se toma un pedacito de muestra en un tumor de un órgano, puede ser con una aguja como en mama, hígado, próstata o con bisturí o sacabocados como en piel, tejidos blandos, etc. Esto se hace con la finalidad de conocer el diagnóstico primero para luego decidir cuál es la mejor conducta médica a seguir para tratamiento que pudiera ser cirugía, tratamiento médico, quimioterapia, radioterapia, entre otros. La biopsia excisional es la que retira todo el tumor para ser estudiado. Por ejemplo, si hay una lesión de piel que es posible retirarla en su totalidad, se efectúa de manera completa con una elipse de piel más amplia. En casos de mama es posible hacer la mastectomía parcial para sacar un nódulo completo como, por ejemplo, un fibroadenoma, el cual es una lesión benigna de mama. En las biopsias excisionales se puede hacer el diagnóstico de la lesión y además removerlo completamente en la misma intervención. O sea es un acto diagnóstico y terapéutico, evitando una nueva cirugía.
Muchas biopsias son extraídas por causas diferentes a los tumores. Algunas son tomadas por enfermedades inflamatorias o infecciones como una erupción en piel, verrugas, gastritis (para determinar además la presencia de Helicobacter pylori, bacteria que comúnmente es causa de gastritis), nódulos en pulmón por hongos o tuberculosis, cuello uterino para determinar la presencia del Virus del Papiloma Humano o abscesos en diferentes órganos. Otras biopsias pueden ser tomadas para estudiar trastornos en el funcionamiento de un órgano como biopsia de endometrio por un sangramiento o biopsia de cerebro por epilepsia. En ocasiones las biopsias pueden ser tomadas como parte de un programa de pesquisa, sobre todo en referencia a los tumores que más frecuentemente causa enfermedad en la población como por ejemplo cuello uterino, colon y próstata.
Ciencia inexacta, pero indispensable
Como ya está explicado, tener una lámina no significa que, automáticamente, obtenemos un diagnóstico. Esta es una ciencia inexacta, como lo es la medicina. Es una labor humana y por tanto amerita una interpretación cuidadosa del médico. Sin embargo la interpretación de la biopsia es vital porque de acuerdo a lo que dice el patólogo se decide la conducta a seguir. De ser un tumor maligno el oncólogo indica el tipo de tratamiento que se realizará y decidirá si amerita cirugía, quimioterapia y/ o radioterapia. En lesiones benignas el médico podrá indicar el tratamiento específico que puede incluir diversos medicamentos como antiinflamatorios, antibióticos, tratamientos locales, etc.
La Anatomía Patológica es muy importante y contribuye en casi todas las demás especialidades, como pediatría, medicina interna, neurología, neurocirugía, ginecología, cirugía general, neumonología, gastroenterología, cardiología, cirugía cardiovascular, traumatología, oncología, radioterapia, endocrinología e incluso odontología. “Es por esto que los patólogos necesitamos relacionarnos con todas las demás especialidades, intercambiar información y discutir los casos. Esto lo hacemos en ocasiones informalmente y en otras más formales, por medio de reuniones con los diferentes servicios y especialistas. Para entender la lámina necesitamos conocer la historia del paciente, sus antecedentes, su clínica, los estudios de imágenes. El éxito de los diagnósticos dependen de la información clínica que nos brinda el médico, de la morfología que vemos nosotros en las láminas y de los estudios especiales que podamos hacerle.”
Momento de decisión
La biopsia “peroperatoria o extemporánea”” merece una explicación aparte. En ocasiones el cirujano plantea operar a un paciente y no tiene claro de cuál tipo de lesión se trata o si es un tumor benigno o maligno, por tanto no ha decidido el procedimiento a practicar como tratamiento. Necesita la ayuda del patólogo durante la operación mientras el paciente está bajo anestesia. El cirujano inicia la cirugía, toma una pequeña muestra de la lesión y la envía al laboratorio. En ese momento exige una respuesta rápida, no puede esperar el largo proceso antes descrito. En este caso se utiliza un criostato o aparato que permite congelar pequeñas muestras rápidamente para obtener la dureza necesaria y ser cortada allí mismo, dentro del aparato. El estudio macroscópico se realiza de igual manera a la explicada, pero se toma sólo una o pocas pequeñas muestras para realizar un diagnóstico con celeridad. Congelar la muestra puede tomar entre 2 y 4 minutos, se coloca en una placa ya fría a -40 grados y luego de pocos minutos en el criostato ya está congelada. Se corta y obtienen una lámina para colorearla aproximadamente entre 2 y 3 minutos. Luego es estudiada al microscopio.
Al final reportan de inmediato los hallazgos al cirujano. En general se reporta de 3 grandes maneras: benigno, maligno o diferido. Si es benigno el cirujano por lo general completa la cirugía de forma conservadora. De ser maligno, el cirujano procede a una cirugía mayor de ser posible. En ciertos casos, con la muestra recibida y debido a que los cortes congelados son de calidad inferior a los procesados de forma rutinaria no es posible lograr un diagnóstico y entonces es “diferido” para ser estudiado mejor de forma definitiva luego de que el material reciba el procesamiento de rutina. Este es uno de los momentos más estresantes del patólogo, ya que de la respuesta ofrecida depende el tratamiento a ser aplicado de forma inmediata. El trabajo del patólogo es mucho estudiar, pensar y volver estudiar, hacer experiencia propia y aprender de la de sus maestros, lo cual lleva tiempo.
