Una de las principales funciones que cumple el hígado es ayudar a la desintoxicación del organismo, al metabolizar substancias potencialmente dañinas tornándolas en inocuas.  Es por ello que, si bien la falla hepática aguda es una patología de muy rara ocurrencia (en Estados Unidos se presentan al año 2.000 casos en una población de sobre 315 millones), debe ser prontamente detectada  por el rápido deterioro que causa en la salud de quien la padece, y que la vuelve una innegable amenaza. Presenta altas tasas de mortalidad y morbilidad y afecta principalmente a personas jóvenes. La hepatitis viral y medicamentos, como paracetamol y diclofenaco, entre muchos otros pueden llevar a sufrir esta condición. El afectado debe ser derivado, lo antes posible, a una unidad de cuidado intensivo y luego, si procede, a la unidad de trasplantes.

Sobre el particular nos habla la doctora Maria Luisa Yataco, especialista del Departamento de Trasplantes de la División de Gastroenterología y Hepatología de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida.

Doctora, en primer lugar, ¿en qué consiste una falla hepática aguda?

Es un rápido deterioro de la función del hígado, de inicio súbito e intenso. Se manifiesta en ictericia, que es un estado en que piel y mucosas toman un color amarillento, por el aumento de la bilirrubina en el organismo. Este es seguido de encefalopatía hepática, que es un empeoramiento de la función cerebral debido a la incapacidad del hígado de eliminar las toxinas de la sangre. Esta última condición se presenta días y hasta semanas después del presencia de ictericia y en ausencia de daño hepático previo.

¿Qué causa esta falla en la salud del paciente?

Múltiples y variados factores. Puede presentarse a consecuencia de una hepatitis viral aguda, sobredosis de paracetamol o una reacción idiosincrática a algún medicamento. También a causa de envenenamiento por ingesta de setas no comestibles del tipo amanita; hepatitis autoinmune; en las mujeres la esteatosis hepática o hígado graso durante el embarazo; acción de agentes químicos; enfermedades como la de Wilson o el síndrome de Budd-Chiari agudo; infiltración neoplásica en el hígado (metástasis de cáncer) y también, lamentablemente, por causas que la medicina aún no logra determinar.

¿Qué podemos decir de cada una de estas hepatitis?

En el caso de la hepatitis viral, puede deberse a virus A, B, C, D o E, dependiendo en muchos casos del país en que se presente. En Estados Unidos predomina la hepatitis B, seguida de la A. En Japón, por ejemplo, predomina el virus B (40% de los casos) y en India los virus B y E causan el 60% de las hepatitis que llevan a la falla hepática aguda. La hepatitis viral puede ser causada también por una reactivación del virus B en pacientes sin enfermedad hepática crónica, debido a quimioterapia o inmunosupresión; al virus de herpes simple, varicela o herpes zoster, citomegalovirus y otros similares, como el virus de Epstein-Barr y el parvovirus.

¿Alguna de estas hepatitis virales es más grave que las demás?

La hepatitis aguda A es la más benigna; rara vez causa una falla hepática aguda y tiene una tasa de supervivencia de 75% sin necesidad de trasplante de hígado, siendo de mejor pronóstico en pacientes más jóvenes. La hepatitis aguda B es más severa; se presenta sola, aunque en casos excepcionales puede ir junto con el virus D.  La supervivencia del paciente está muy ligada al trasplante de hígado (77% contra un 23% si éste no se realiza).

En cuanto a la falla hepática aguda causada por virus herpes, es muy infrecuente y usualmente se presenta en pacientes con inmunosupresión o embarazadas último trimestre del embarazo. Esta hepatitis, no presentan ictericia, tienen lesiones cutáneas sólo en la mitad de los casos y una biopsia de hígado es muy útil para un acertado diagnóstico.

¿Qué nos puede decir de la falla hepática causada por drogas?

El principal agente que la ocasiona, y probablemente por lo difundido de su consumo, es el analgésico paracetamol, de uso tan cotidiano, ya sea consumido intencionalmente en una gran cantidad (intento de suicidio) o en una dosificación mayor a la recomendada, por varios días. La dosis de riesgo en adultos sin otros factores de riesgo es de 7,5 gramos diarios (15 comprimidos de 500 mg) y de 150 miligramos por kilo de peso en niños. Además, en este caso, hay que considerar otros factores de riesgo como mala nutrición o ayuno, ingesta de otras drogas o alcohol.

Usted también mencionó una forma de hepatitis autoinmune.

Así es; puede presentarse como una hepatitis común aguda. Es más frecuente si hay presencia del anticuerpo LKM-1, que implica además problemas renales, generalmente sin presencia de anticuerpos anti músculo liso. Debe hacerse una biopsia hepática si se sospecha que puede tratarse de esta hepatitis autoinmune.

¿Qué pasos se deben seguir para diagnosticar y evaluar una falla hepática aguda?

Se evalúa la historia personal y los factores de riesgo, como contacto sexual, embarazo, consumo de drogas “recreativas” (éxtasis, metanfetamina, cocaína, hongos alucinógenos, estupefacientes en general), exposición a tóxicos — ya sea en el ambiente laboral o por consumo de setas — herpes labial reciente y presencia de ictericia, viaje reciente junto a personas enfermas e ingesta de fármacos sin control médico, incluyendo los de libre adquisición.

A nivel clínico, presencia de anorexia, heces pálidas, orina oscura, náuseas y/o vómitos, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Además, un examen físico para determinar si hay enfermedad hepática preexistente, ictericia, aumento de tamaño del hígado y, en menores de 40 años, anillos de Kayser-Fleischer, que indicaría  enfermedad de Wilson. También se ordenan exámenes de laboratorio para medir el tiempo de coagulación, el tipo sanguíneo,  gases en la sangre, pesquisar presencia de drogas, VIH, marcadores de hepatitis viral y autoinmunidad y prueba de embarazo, tratándose de mujeres en edad fértil. Si el médico lo considera necesario, pedirá además exámenes por imagen, como Doppler, tomografías computarizadas de abdomen y tórax, y resonancia magnética del abdomen. La biopsia hepática sólo se reserva para el caso en que persistan las dudas sobre el diagnóstico.

¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con falla hepática aguda?

La meta es identificar a aquellos que se beneficien con un trasplante. En Estados Unidos, un 45% sobrevive espontáneamente sin necesidad de él; un 25% adicional corresponde a pacientes trasplantados. Pero el 30% restante muere sin poder recibir un trasplante de hígado. Tratándose de la falla renal por hepatitis A, por intoxicación con paracetamol, isquemia o efectos no deseados de un embarazo, la sobrevivencia espontánea es de más del 50%.

Por otro lado, indicativos de mal pronóstico son tener hepatitis B, hepatitis autoinmune, envenenamiento con setas, daño idiosincrático por drogas, enfermedad de Wilson, síndrome de Budd-Chiari o trombosis de las venas suprahepáticas y la falla por causas que no es posible determinar.

Pero los trasplantes brindan una esperanza a quienes sufren esta patología.

Exacto, pero el ser candidato a este procedimiento debe ser rápidamente detectado. Resulta urgente que el paciente con insuficiencia hepática aguda sea primera prioridad para un trasplante. Sobre el 65% de los trasplantados sobrevive después del año de la intervención. El período crítico son los tres primeros meses, en que se produce la mayor parte de las muertes, debidas a sepsis o complicaciones neurológicas.

¿En qué personas no se recomienda este procedimiento?

En quienes presentan daño cerebral irreversible, enfermedad cardiovascular subyacente, infección o sepsis, falla multiorgánica, alza incontrolable de la presión intracraneana. Sumemos a los que abusan del alcohol o drogas, a quienes presentan patologías siquiátricas pobremente controladas o tratadas y a aquellos que tienen un deficiente apoyo familiar o carecen de él.

Aparte del trasplante, ¿hay otros medios de apoyar a quien sufre esta enfermedad?

Existen algunos sistemas bioartificiales de apoyo para la purificación extracorpórea de la sangre, como el equipo alemán “Prometheus”, que es un sistema de diálisis de albumina y que se utiliza en patologías hepáticas como las reseñadas. Además, permiten mejorar los parámetros de encefalopatía, función renal y hemodinámica, con lo que se apoya al paciente, ya sea hasta que su propio hígado se recupere o bien hasta que se disponga de un órgano compatible para su trasplante.