Una de cada 12 personas en el mundo puede tener hepatitis y no saberlo, 2000 millones de personas en este globo están infectadas por hepatitis B, 450 mil millones tienen la forma crónica y existe una vacuna para prevenirla, 350 millones tiene hepatitis C, 80% de los pacientes con hepatitis C evolucionan a la forma crónica de la enfermedad y no hay vacuna para prevenirla. Conócelas, afróntalas y trátalas es el slogan de la alianza mundial para las hepatitis. La hepatitis C es 10 veces mas frecuente que el HIV. En el 2010 la OMS declaró a las hepatitis un problema de salud pública y llamó a los gobiernos del mundo a diseñar planes para la prevención, diagnóstico y acceso al tratamiento.
Las enfermedades del hígado, lamentablemente, forman lo conocido como una enfermedad silente al no dar síntomas y cuando se manifiestan el hígado está comprometida su capacidad de funcionamiento en un 70%. Al estar sintomático ya la función sintética hepática es muy pobre y ese paciente tendría que ir a tratamientos para prevenir mayores descompensaciones y la muerte. Si tiene la edad adecuada y ninguna contraindicación sería candidato a trasplante.
Ese es el problema de la enfermedad del hígado ubicado en el lado derecho del tórax. Es una de las glándulas más grandes del organismo, puede pesar alrededor de 2 kilos. En el hígado se sintetizan los factores de coagulación y ayuda a combatir las infecciones. Limpia todas las toxinas del cuerpo, así cuando el hígado se daña el paciente no puede eliminar esas toxinas que van al cerebro y ocurre la encefalopatía hepática provocando lentitud en el paciente, a veces puede estar agitado, tembloroso y desorientado. Son pacientes que se caen mucho e inclusive pueden tener accidentes de tránsito y tener lo denominado encefalopatía hepática subclínica como única manifestación de la cirrosis. “En su extremo más grave el paciente puede entrar en coma hepático”, advierte la doctora Lucy Dagher, del Centro Médico Docente La Trinidad.
Para el mundo, Pablo Neruda hace una “Oda al hígado” y lo describe muy bellamente, “cómo un físico muy brillante puede perderse en el espacio” porque esa mente intoxicada aunque sea de un ser muy inteligente puede hacer que se pierda en el espacio y en el tiempo. Las enfermedades del hígado se pueden prevenir. Los causantes más conocidos de ellas son el alcohol, hepatitis B, C e hígado graso asociado a diabetes y obesidad. Por eso es tan frecuente la enfermedad hepática y no es de extrañar que las enfermedades del hígado ocupen las primeras 10 causas de muerte a nivel mundial, siendo en Venezuela la novena causa de muerte la cirrosis y que el cáncer de hígado sea la 5ta causa más frecuente de muerte por cáncer, muy cerca ovario, próstata y para tener un cáncer primario de hígado el requisito es tener la cirrosis como condición premaligna. Se sabe y se ha escrito en el mundo entero que en los próximos años se espera un incremento de más pacientes enfermos del hígado porque nuestra población sigue engordando, sigue bebiendo y cada vez hay más casos diagnosticados de hepatitis B y C.
Vacunas salvadoras
La hepatitis A no tiene obligatoriedad de vacunación en la infancia porque en niños es una enfermedad muy benigna y les da como una gripe. 60% de nuestra población ha tenido hepatitis A, en adultos si puede ser una enfermedad más severa. Entonces la vacunación de la hepatitis A cuya transmisión es oral fecal y cuando da es auto limitada y 90% de quienes la padecen se curan sin quedar secuelas. 1% puede morir por hepatitis A. La vacuna para hepatitis A está indicada en cualquier persona con un problema hepático preexistente debe ser vacunada porque en caso de adquirirla podría tener un curso fatal. Es recomendable vacunar a los diabéticos, pues en esta población la hepatitis A también tendría un curso complicado.
La hepatitis B está en la mayor parte de todos los esquemas de vacunación infantil e indicada en recién nacidos de madres con hepatitis B. Son 3 dosis capaces de proteger a pacientes entre 10 y 25 años, siendo usual requerir un refuerzo.
En ambiente hospitalario
La hepatitis C no tiene vacuna y hay una nueva hepatitis que es la E. La hepatitis B es de transmisión sexual mediante sangre, sudor y lágrimas. Pero también hay casos descritos de transmisión nosocomial. En USA hubo epidemias en lugares de cuidado de personas mayores donde reusaban el mismo glucómetro para todos y se contaminaron. El contagio de la hepatitis C es por transfusión de sangre y drogadicción, pero en USA ahora la pesquisa de la hepatitis C debe hacerse en toda la población nacida entre 1945 y 1960, pues encontraron que el 75% de los infectados había nacido en esas fechas y es la generación de los “baby Boomers”. Lo mencionado son los factores de riesgo ampliamente conocidos, pero igual hay muchos reportes de transmisión hospitalaria por prácticas no seguras en la administración de tratamientos endovenosos, con soluciones utilizadas en múltiples pacientes para diluir medicamentos. Tanto en USA, Venezuela y España hay múltiples estudios en los últimos 10 años donde un 75% de las hepatitis están vinculadas a procedimientos hospitalarios, por ejemplo durante la toma de una vía para una tomografía, una esclerosis de várice, una inyección para el dolor. En resumen, cualquier ingreso hospitalario puede ser un factor de riesgo.
La hepatóloga Dagher se refiere a USA porque “es el sitio con mayor cantidad de publicaciones al respecto y este concepto me gustó: es obligatorio que los babyboomers o población nacida entre 1945 y 1965 tiene que hacerse las pruebas de hepatitis”. Leyó que antes de cualquier cirugía hay que hacerse la prueba porque la gente debe estar segura de haber entrado a un procedimiento sin la hepatitis C. La prueba se hace en sangre y pienso que si en USA comentan lo señalado de esas fechas porque encontraron que el 75% de los pacientes con hepatitis C han nacido dentro en esa época. Considera Dagher que toda persona después de los 40 años debe hacerse esas pruebas porque nadie sabe quien está a riesgo, la hepatitis C está más cerca de lo que uno cree. Una de cada 12 personas en el mundo puede tener hepatitis C.
Considero –dice- que la prueba de pesquisa debe hacerse en orientación diagnóstica y antes de la cirugía, pero nadie ha establecido el costo efectividad, aunque si lo sugieren las guías americanas y el CDC. No se ha implementado, habría que individualizar éstos con políticas locales en base a la epidemiología y modos de trasmisión más frecuentes, pero estamos hablando de la cirrosis que es la décima causa de muerte y la quinta causa de cáncer, ello justifica cualquier diagnóstico diagnóstico temprano en la población general. Ante todas las enfermedades del hígado ya mencionadas no todas las personas reaccionan igual. Hepatitis C, grasa y alcohol son parecidas porque todos los pacientes pueden evolucionar hacia cirrosis si no reciben tratamiento, mientras tengan carga viral y actividad inflamatoria tienen propensión a cirrosis y cáncer, que en algún momento con hepatitis B si no ha sido tratado puede evolucionar a cirrosis. Pero en hepatitis B, C, alcohol y grasa el paciente que hace cirrosis tiene una susceptibilidad genética si se combina hepatitis C con alcohol y obesidad, lo cual es igual a cirrosis aunque usted no tenga la susceptibilidad genética. No todos los pacientes obesos o por alcohol hacen cirrosis, la mitad de ellos pueden hacer hepatitis crónica severa y fibrosis que en el tiempo 30% hacen cirrosis y 10% cáncer de hígado.
En relación a la hepatitis C hay nuevos tratamientos, antes 40% podía curarse ahora es el 80%. Es una enfermedad curable y cualquiera de estas enfermedades si se diagnostican en estados pre-cirróticos son curables, pero la cirrosis no es reversible por lo cual es determinante el diagnóstico temprano.
La nueva hepatitis E es igual a la hepatitis A porque la transmisión es oral fecal. “No se conoce la epidemiología de la enfermedad en Venezuela, pero es frecuente”, advierte Dagher. La hepatitis E es particularmente peligrosa en mujeres embarazadas porque pueden sufrir una insuficiencia hepática. En el resto de la población suele cursar como una hepatitis A. Aunque no tiene vacuna se está trabajando para proteger a las mujeres embarazadas de su contagio. No es frecuente acá, pero si en la India, sin embargo he tenido pacientes hospitalizados con hepatitis E con buena evolución. En nuestro país no es frecuente la hepatitis C por drogadicción endovenosa porque cada quien usa su jeringa, pero en Europa u otros destinos utilizan la misma jeringa para todo un grupo porque no se venden las jeringas libremente y han de compartir las agujas.
Por culpa del alcohol
La hepatitis y la cirrosis por alcohol son las primeras causas de trasplante de hígado en países desarrollados para evitar muertes. La cirrosis es la continuidad de la hepatitis, los pacientes hacen hepatitis crónica, degeneración que conduce a la cirrosis. La gente no entiende que hoy puede presentar una cirrosis porque hace 20 años recibió una transfusión de sangre porque antes de los 90´no se sabía del virus. La gente que recibió trasfusiones de sangre antes de los 90’ debe hacerse la prueba obligatoria de la hepatitis C.
40% de los alcohólicos pueden evolucionar hacia cirrosis si beben en forma crónica. Una ingesta de más de 2 tragos en hombre y un trago en la mujer diarios por 10 años en un paciente con un sustrato genético apropiado puede hacer cirrosis. En la cirrosis puede haber afectación de los ductos biliares de gran calibre como el colédoco, que conecta con la vesícula. El organismo también puede empezar a desconocer el colédoco con los puntos de afectación de gran calibre, es el que conecta con la vesícula y puede comenzar a inflamarse y ocurre lo llamado colangitis esclerosante.
En pacientes con colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn no es raro que también esta parte sea atacada y ello se ve igual en gente joven. El colédoco se inflama y el paciente comienza a tener infecciones a repetición porque la bilis no circula, aparte de todas las cicatrices en el colédoco y hace cirrosis. Existe también la afectación de las pequeñas vías biliares que es otra enfermedad autoinmune llamada cirrosis biliar primaria cuando el organismo comienza a destruir las pequeñas vías biliares, la bilis es tóxica, se inflama el hígado y genera cirrosis. Existe la cirrosis biliar secundaria cuando hay una cirugía hepatobiliar o una lesión iatrogénica del colédoco el paciente puede experimentar infecciones y a la larga darle cirrosis.
La piel avisa
Es una enfermedad de desarrollo lento. Los dolores abdominales que pueda sentir una persona no tienen que ver con esta enfermedad, en cambio la confusión mental o encefalopatía si puede alertar tanto como la somnolencia, la lentitud. Los pacientes cirróticos tienen trastornos hormonales y por el predominio de los estrógenos acusan impotencia. En estadios avanzados el paciente pudiera presentar nauseas. El color de la piel avisa. Puede tratarse de una hepatitis aguda o crónica. Hay vómitos de sangre en la enfermedad descompensada cuando la cirrosis está avanzada los pacientes por tanta inflamación del hígado hace que las venas del hígado, ramas de la vena porta, se compriman, aumenta la presión y canales que estaban cerrados se abren llenándose de sangre y formando várices esofágicas. Estas várices tienen paredes muy delgadas y cuando aumenta la presión dentro de la várice el paciente hace un gran vómito de sangre.
Hay personas con los dedos contraídos en contractura de Dupuytren es porque tienen alguna consecuencia del alcoholismo. Suele presentarse anemia por las enfermedades crónicas o por las hemorragias. En los exámenes de sangre para diagnosticar la cirrosis se buscan los niveles de albúmina. Niveles bajos de albúmina más prolongación del PT y bilirrubina elevada hablan de severidad porque esos valores miden la función sintética hepática para saber cómo está el hígado, pero la prueba más precoz que pide un médico general es AST y ALT. Si la ALT está elevada un número por encima del rango normal tiene que ser referido al especialista que es el hepatólogo. “Usualmente el 30% de los médicos subestiman una transaminasa elevada y no refieren al paciente perdiendo así la oportunidad de tener un diagnóstico precoz y a veces se queda con un diagnóstico de transaminitis que no es ningún diagnóstico porque hay que investigar la razón que las eleva”, acota Dagher.
Protocolo del éxamen
Una prueba de sangre y el eco abdominal inicia el estudio especializado, sumado al examen físico para detectar algún crecimiento inusual de la parótida o las manos rojas u otro detalle colateral, pero en la clínica se ve cuando la enfermedad es avanzada. La biopsia de hígado está indicada cuando las pruebas demuestren esa necesidad. Es un procedimiento ambulatorio realizado por vía percutánea y 1 de cada 10 mil pacientes podría complicarse.
En las hepatitis tanto la ingesta desmesurada de comida dulce es un mito a ser descartado como el reposo estricto. Quienes reposan no se curan más rápido, sencillamente el paciente irá viendo en qué medida puede levantarse y acostarse, pues la misma enfermedad acuesta al paciente. Dietas para la hepatitis no hay, pero si el paciente es gordo debe adelgazar y si tiene cirrosis y ha hecho encefalopatía se pudiera diseñar una dieta, pero si la barriga está llena de líquido (ascitis) se pudiera bajar el consumo de sal, pero no hay ninguna dieta. Hay gente apegada a mitos y desnutren a los pacientes bajándoles la ingesta de proteínas u otro tipo de alimentos. La conducta correcta es acudir al especialista que le indicará lo que requiere. La restricción protéica es un mito. Inclusive muchas veces al hospitalizar a los pacientes en los centros asistenciales comienzan por el error de retirarle las proteínas. El mensaje a transmitir es que la restricción protéica debe individualizarse. En 1954 se realizó un trabajo al respecto, en el 2004 se demostró que en la cirrosis no hay que restringir las proteínas porque el músculo también necesita estar formado para eliminar amonio y esto contribuye a evitar que el paciente no haga encefalopatía hepática. Si se le quitan las proteínas el paciente se queda sin masa muscular y hace más encefalopatía.
La cantidad de ingesta de proteínas la decide el médico tratante con un nutricionista especializado en enfermedades hepáticas de acuerdo a la valoración clínica porque no todos los cirróticos hacen encefalopatía por proteínas. Hay que individualizar las indicaciones. Sólo en las cirrosis avanzadas hay que hacer algunas restricciones dietéticas como bajar la sal. También puede haber problemas hepáticos por toxicidad medicamentosa que puede ser dosis dependiente como sucede con la amiodarona, el metrotexate tomados de forma crónica –una medicina para el corazón y otra para la artritis- capaz de producir daños en el hígado y fibrosis, por lo cual hay que chequear al hígado. Ciertos medicamentos (ácido retinoico) para tratar el acné también pueden generar toxicidad. Pero hay otra toxicidad idiosincrática como en pacientes que suelen tomar hierbas tóxicas o algunas medicinas que provocan falla hepática aguda, que no es predecible. El té verde en algunos pacientes con problemas hepáticos puede alterar las pruebas del hígado, la kava kava, el onoto, etc., hay una gran lista de hierbas tóxicas.
Las cirrosis no son reversibles aunque hay trabajos de investigación sobre pacientes con hepatitis B tratados que pudieran revertir, pero no es lo común. Las complicaciones pueden prevenirse y el paciente compensarse, la sobrevida de pacientes cirróticos ha aumentado en los últimos 10 años, sólo 20% puede morir por cirrosis y esa calidad de vida aumenta si consultan al hepatólogo y cumplen las indicaciones. Antes más de la mitad de los pacientes morían, ahora hay miles de intervenciones idóneas para manejar a los pacientes cirróticos para mejorar su sobrevida en tiempo y calidad.
Las várices que se afectan por cirrosis son las del esófago. El trasplante de hígado es indispensable cuando el paciente acusa encefalopatía, líquido en el abdomen o sangrado a repetición. Los riñones también se complican en situaciones hepatorenales en su comunicación hígado riñón y cuando el hígado falla el riñón lo resiente. También los pulmones y el corazón-Existe un síndrome hepatorenal, otro hepatopulmonar y una cardiomiopatía cirrótica. Se dice que con la encefalopatía hepática crónica las neuronas se ponen como las del Alzheimer, similares a depósitos de sustancias y esa encefalopatía produce daños crónicos como encefalopatía hepática. El hígado creo que es más centro que el corazón y el hígado no tiene una máquina de soporte extracorpóreo, lo que si ocurre con corazón, riñón y pulmón. Cuando el paciente tiene un problema de hígado la familia lo acompaña hasta que muere y ello repercute en la sociedad porque esa persona no puede cuidarse por sí misma, la familia debe cuidarlo y no todos los pacientes son candidatos a trasplante hepático, amén de que en Venezuela no se practican de manera frecuente ante escases de donantes.
El dolor agudo durante la cirrosis puede representar una infección porque pueden acumular líquido dentro del abdomen y generar una peritonitis bacteriana espontánea. Si hay algún sangrado si deben acudir a la emergencia, pero por otras manifestaciones han de consultar. O ir con un hallazgo ecográfico o por unas transaminasas elevadas que puede arrojar un diagnóstico precoz.
Ante el sexo inseguro la población debe vacunarse contra la hepatitis B porque este tipo si es prevenible. Los alcohólicos deben reconocer su problema y acudir a una consulta especializada de control del vicio o a
Alcohólicos Anónimos porque mientras toman están gozando y cuando se le destroza el hígado es la familia la encargada de cargar con esa tragedia que implica dedicación de tiempo llevando a su familiar al médico y dinero, en vez de estar disfrutando de su jubilación. Cuando el paciente llega a la consulta se le pregunta cuánta es su ingesta de licor y responde “lo normal”. O dicen “yo tomo whiskey 18, doctora, que no hace daño” .Juran que la pureza del whiskey no agrede al hígado, esto ocurre en cualquier estrato social, aunque con lo que más veo problemas de cirrosis es con cerveza y whiskey. En nuestro país no son muy tomadores de ron.
Resumiendo la orientación, Dagher indica educar a sus hijos en la ingesta responsable de alcohol, hacer ejercicio, vacunarse contra la hepatitis B, si es obeso o diabético acudir al especialista para revisar si está a riesgo de cirrosis por hígado graso. Con estas recomendaciones simples en un futuro podremos reducir la mortalidad por enfermedades hepáticas.
Por Blanca García Bocaranda
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